Escuela Académico Profesional de Enfermería
INTERNADO INTEGRAL I

INFORME DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Nombre y apellidos delestudiante:…………………………………………….. PAE Nº : ………………
Hospital: …………………………… Servicio: ..................... Nº de cama: …. Nº Historia Clínica: …………
Vº Bº de la tutora o Jefe de servicio (nombre y apellido): …………………………………………………….Fecha de Inicio y fecha de finalización del PAE: ……………………………………………………………….

I. VALORACIÓN [1]

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

- Nombre y apellidos
- Edad
- Sexo
- Lugar deorigen y lugar de residencia
- Grado de Instrucción
- Ocupación
- Estado civil
- Fuente de información: Paciente, familiar u otro
- Fecha de ingreso al hospital

MOTIVO OCAUSA DE CONSULTA: Describir brevemente en una o dos frases, de preferencia en las palabras del paciente, la queja o síntoma principal por la cual acudió a consulta y la duración de la misma. Ej.Fiebre desde hace dos días.

ENFERMEDAD ACTUAL: Se refiere al relato de los síntomas y manifestaciones de la enfermedad que está cursando el paciente, cómo han evolucionado en el tiempo, desde elinicio del primer síntoma, los estudios diagnósticos realizados, el tratamiento recibido, cuál ha sido la respuesta al mismo, qué síntomas han desaparecido o prevalecen hasta el momento que usted sehace cargo del paciente.

Aunque se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual, en algunos casos se puede comenzar mencionando antecedentes para interpretar mejor la enfermedad delpaciente.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Edad y estado de salud de los abuelos, padre, madre, hermanos, hijos y pareja o conyuge del paciente.
Si han fallecido: edad al morir y causa demuerte.
Enfermedades transmisibles o hereditarias en la familia (dos o tres generaciones): diabetes, sífilis, TBC, alergias, hipertensión, enfermedades nerviosas, mentales, cáncer,... [continua]

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(2010, 05). Pae de enfermeria. BuenasTareas.com. Recuperado 05, 2010, de http://www.buenastareas.com/ensayos/Pae-De-Enfermeria/312623.html

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