Pae fractura pertrocantérea

DATOS GENERALES

Procedencia: urgencias
Nº cama: 5116
Nacionalidad: española
Idioma: Castellano
Edad: 80
Sexo: varón
Fecha de ingreso: 25- 3- 2006
Motivo de ingreso: caída
Diagnóstico médico: Fractura pertrocantérea
Otras enfermedades: HTA.
Alergias: no conocidas
Viene acompañado de su hija. Sí necesita algo avisar a su hija al teléfono 618567893.

EXPLORACIÓN CLINICA

Talla:1,76
Peso: 62 Kg.
Tª corporal: 36
Estado de la piel: Hidratado, no cianosis.
Mucosa oral: buen color y humedad adecuada, no presenta lesiones significativas. Dentadura
Frecuencia cardiaca: 90 pulsaciones por minuto.
TA: 190/ 80
No hay disminución de la diuresis
No edemas
Consciente y orientado, no presenta dificultades en el lenguaje pero precisa de sonotone.
No dificultades en ladeglución
Necesita andador.

DIAGNÓSTICOS MÉDICOS

PREVIOS: HTA.

ACTUALES: Fractura pertrocanterea.

TRATAMIENTO

Nolotil i.v. 1 ampolla cada 8 horas
Perfalgan i.v. 1 gramo cada 8 horas.
Clexane 40mg cada 24 horas
Nitroderm 10 cada 24 horas
Seguril 1-1-0 v.o. cada 24 horas
Capotén v.o. cada 24 horas

ENTREVISTA

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD.

Valoración:

El pacienterefiere haber gozado de buena salud hasta hace 2 años cuando le fue diagnosticada una HTA.
No refiere hábitos tóxicos.
Su ejercicio diario era un paseo de una media hora al día.

PATRON 2: NUTRICIONAL METABÓLICO.

Valoración:

Su ingesta habitual de líquidos es de un litro y medio de agua al día.
En general le gustan todos los alimentos, sobre todo sopas, pescados, carnes rojas, frutas ydulces, un poco menos le gustan las verduras y aborrece la manzana, el repollo y la lombarda.
Su dieta sin sal le quita el apetito y desde hace un año dice haber perdido algo de peso.
Refiere no haber tenido nunca problemas digestivos, ni de cicatrización, ni cutáneos.
Desde hace 30 años usa dentadura postiza.

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

Valoración:

El paciente refiere incontinencia urinariadesde el accidente.
Sus deposiciones son normales y la frecuencia es de una cada dos días.
Su sudoración es normal y no refiere ningún problema al respecto.

PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Valoración:

El paciente refiere sentir mucho dolor tras la caída, lo que dificulta su marcha. Precisa andador.
Su actividad física hasta el accidente era de un paseo diario.
Su tiempo libre lo ocupaen escuchar la radio y ver la televisión.
Precisa ayuda para la higiene personal
Vive con su hija y ella se encarga de sus cuidados.
Para entretenerse en el hospital ha traído una radio y sus familiares vienen a visitarle.

PATRON 5: REPOSO SUEÑO

Valoración:

Refiere que le cuesta conciliar el sueño porque se siente nervioso y a veces le duele la herida.

PATRÓN 6: COGNITIVOPERCEPTUAL

Valoración:

Tiene problemas en la audición y para ello utiliza un sonotone.

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOCONCEPTO

Valoración:

Se siente una persona muy querida y manifiesta sentirse muy feliz con la vida que ha tenido.

PATRÓN 8: ROL, RELACIONES

Valoración:

Comprende la información que se le proporciona y no tiene dificultad con el lenguaje y la expresión.

PATRÓN 9:SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN

Valoración:

Tiene 3 hijas. Se casó hace 55 años y su mujer murió hace tres años de un tromboembolismo pulmonar.

PATRÓN 10: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Valoración:

Dice afrontar las dificultades de la vida diaria con la mayor serenidad posible gracias a la ayuda que le prestan sus hijas.

PATRÓN 11: VALORES Y CREENCIAS

Valoración:

Católicono practicante.

DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN.

Diagnóstico: Alteración movilidad física, deterioro.
Definición: Limitación del movimiento independiente intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
Objetivo: Deambulación
Intervenciones: Se le proporcionará un andador y se le animará a que lo use. Se enseñara a la familia y se establecerá un...