Pauta evaluación fonoaudiológica tartamudez

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PAUTA DE EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA PARA PERSONAS QUE CONSULTAN POR TARTAMUDEZ
(P.E.F.T.)
(D. Ahumada, D. Alday, M. Miranda, P. Zamorano)

NOMBRE DEL PACIENTE: ____________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO:_____________________ EDAD:_________________
DOMICILIO:_______________________________________ COMUNA:_____________________________

SITUACIÓN DE INGRESO:
( )Iniciativa Propia / familiar
( ) Derivado de otro profesional ¿Cuál? _________________________________
Diagnóstico del Profesional: ____________________________________

MÓDULO I: ENTREVISTA A LOS PADRES

1.- ANTECEDENTES GENERALES DEL PACIENTE

A. MORBILIDAD
- Hubo problemas o enfermedades en:
Embarazo ( ) Sí ( ) No ____________________________________________________
Parto ( ) Sí ( ) No________________________________________________________
- (NP) tiene o ha tenido algún problema o enfermedad importante:
¿Cuál? ____________________________________________________________

__________ Tipo de Tratamiento ____________________________________________________________

- ¿( NP) toma o ha tomado algún tipo de medicamento? ( ) Sí ( ) No
¿Cuál?____________________________________________________________

_________

B. DESARROLLO PSICOMOTOR
Maduración Neurológica
- Observó algún retraso o dificultad en:
( ) Gateo ( ) Caminar ( ) Control de esfínter ___________________________________
Coordinación y Motricidad gruesa
- ( NP) tiene o ha tenido alguna dificultad en:
( ) Bailar ( ) Jugar ( ) Saltar ( ) Otros ______________________________

Motricidad fina
- ( NP)tiene o ha tenido alguna dificultad en:
( ) Tomar el lápiz ( ) Dibujar ( ) Escribir ( ) Otro _____________________

Lateralidad
- ¿Con qué mano escribe o toma la cuchara, tijeras, peineta, etc.?
( ) Derecha ( ) Izquierda ( ) Ambas

C. DESARROLLO DEL LENGUAJE
- ¿A qué edad comenzó a hablar? ________ años _______ meses
- Notó alguna dificultad en el inicio del lenguaje ( ) Sí ( ) No
- ¿Cuál?(Se le entendía poco, le costó pronunciar, etc.)
____________________________________________________________

_________

Dificultades de lenguaje
- ¿Ha ido a escuela de lenguaje? ( ) Sí ( ) No
Diagnóstico ____________________________________________________________

_______
Tiempo de permanencia _________________________________________________________
Condición de egreso ( ) Alta ( )Deserción ( ) Promoción a Ed. Básica

Inteligibilidad
- ¿Ud. entiende lo que (NP) trata de decir? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
- ¿Los demás le entienden? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
Comprensión
- ¿(NP) entiende cuando le hablan? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N

D. ANTECEDENTES ESCOLARES
- (NP) asiste a: ( ) Jardín Infantil ( ) Colegio
- Edad de ingreso: _____ Curso: ______ Institución:______________________________
- Promedio general de notas _________
- Repitencia: ( ) Sí ( ) No Curso: ______________
- ¿Tiene problemas en alguna asignatura? ( ) Sí ( ) No
¿Por qué?: ( ) notas bajas ( ) mala relación con el profesor ( ) poca motivación
( ) Otro ____________________________________________________________

_____
- ¿Cómo cree Ud. que es la relación de ( NP) con :
Profesores?: ( )E ( ) B ( ) R ( ) M
¿Por qué? ____________________________________________________________

____

Compañeros de colegio?: ( ) E ( ) B ( ) R ( ) M
¿Por qué? ____________________________________________________________

_______

E. SOCIABILIDAD
- Ud. cree que (NP) es: (Tímido, Solitario, Poco Sociable, Inquieto, etc.)
____________________________________________________________________
- ¿Va a reuniones sociales como cumpleaños, fiestas, etc? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
____________________________________________________________

________

F. ANTECEDENTES FAMILIARES
- Vive con: ( ) Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Otros _____________________
- Nivel de escolaridad y Ocupación del padre ______________________________________
- Nivel de escolaridad y Ocupación...
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