Proceso cuidado enfermero

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HISTORIA CLINICA

Antecedentes Heredofamiliares
Padre con DM2 y madre con hipertensión cuenta con 2 hermanos y 1 hermana de los cuales refiere que están en buenas condiciones de salud niega antecedentes de cáncer y otras patologías.
Antecedentes Personales no Patológicos
Paciente femenino de 28 años de edad, originaria del estado de S.L.P. residente en casa propia de tipo habitaciónconstruida con ladrillo de una sola planta con 4 habitaciones cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios refiere que el aseo de la vivienda se realiza diariamente, utilizando desinfectantes como el cloro. En cuanto a su higiene personal se considera adecuada ya que la paciente refiere baño y cambio de ropa diariamente se lava las manos antes y después de la preparación de losalimentos y se lava la boca en la mañana y en la noche en cuanto a la alimentación comenta que come 3 veces al día y entre comidas ingiere dulces refresco y fruta, su ingesta de agua es escasa y duerme por lo regular 10 horas al día, por las noches se levanta de 4 a 6 veces al baño, refiere no tener alergias.
Antecedentes Personales Patológicos
Refiere tenar su esquema básico de vacunación, niegaantecedentes de enfermedades crónico degenerativas. Tuvo las enfermedades propias de la infancia como gripe, varicela etc.
Padecimiento Actual
Su padecimiento actual empezó el 28 de marzo del año en curso, por presentar dolor de cabeza, edema en MsIs, la paciente refiere presencia de sangrado vaginal moderado desde la noche anterior como a su vez nausea, vómito y visión borrosa por lapsospequeños.
Antecedentes Gineco-obtetricos
Femenina de 28 años de edad comenzó su menarca a los 11 años de edad con ritmo menstrual cada 28 días. Inicio de vida sexual activa a los 20 años de edad. Con antecedentes de 3 gestas de las cuales la primera fue parto normal sin complicaciones a las 29 semanas de gestación y en el segundo se presentó aborto a las 16 semanas de gestación, a la exploración seobserva hemorragia.


VALORACION POR PATRONES
PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD- MANEJO DE SALUD
La paciente refiere tener 39 semanas de gestación, y acude al unidad de salud por presentar ruptura de membranas, refiere haber presentado nauseas, vómito y visión borrosa.
PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO
La paciente refiere ingerir sus tres comidas diarias, al igual que el de consumir alimentos entrecomidas como son dulces, refresco y fruta. El consumo de agua de la paciente es escaso. Refiere sentir que está aumentando de peso, comenta que en la última consulta de control prenatal que se realizó aumento 3 kilos en menos de 1 mes.
PATRÓN DE ELIMINACIÓN
La paciente refiere un patrón habitual de evacuaciones, refiere estreñimiento, generalmente la consistencia de sus heces son formadas encolor marrón y en cantidad moderada.
PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Paciente femenina de 28 años de edad, pulsos periféricos se detectan con facilidad. Paciente con campos pulmonares limpios y bien ventilados con movimiento torácico a la expiración e inspiración.
Con ruidos cardiacos presente, sus mamas son prominentes sin presencia de masas anormales a la palpación con pezón formado y areolade coloración oscura simétrica, con buen llenado capilar de 2 segundos en extremidades superiores e inferiores, con extremidades simétricas y con movimiento de flexión extensión y rotatoria completa sin problemas de dolor con tono y fuerza normal
Comenta que no se fatiga al hacer ejercicio solo lo normal y se siente sin la suficiente energía para realizar las actividades de la vida diaria. Esdiestra. No practica ningún tipo de deporte ya que con el embarazo se siente fatigada y que le falta el aliento
PATRÓN ROL- RELACIONES
Comenta vivir con su esposo e hijo, habitando en casa propia, refiere tener una buena comunicación y convivir diariamente con su hijo y esposo, no tiene problemas actuales de tipo familiar o económico.
Al valorar su habla se encuentra fluida y coherente sin...
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