Proceso de atencion de enfermeria

VALORACIÓ D’INFERMERIA

1. DADES DE LA PERSONA:

- Identificació

inicials de la persona, edat, sexe i data d’ingrés.

- Diagnòstic mèdic
Especificar el motiu/s d’ingrés o de consulta de la persona

- Tractament terapèutic
Indicar el tractament que la persona realitza en el moment de la valoració; fer una
relació dels fàrmacs especificant la dosi, via d’administració, i freqüència.Indicar el
nom comercial de cada fàrmac, el nom genèric i una petita explicació de quina és la
seva acció. Explicar també altres mesures terapèutiques diferents a les farmacològiques
com per exemple fisioteràpia, medicina alternativa, o dieta especial, entre d’altres.

2) VALORACIÓ PER PATRONS FUNCIONALS DE SALUT DE MARJORY
GORDON

Percepció i cura de la salut

Motiu d’ingrés:explicació dels fets que han motivat l’ ingrés de la persona
Descripció en general de la percepció de la salut de la pròpia persona
Mesures preventives, prevenció d’accidents, què fa per cuidar la seva
salut
Antecedents personals (malalties, hospitalitzacions, intervencions anteriors)
Antecedents familiars d’interès
Resum de l’aspecte general del malalt
Hàbits tòxics: consum de tabac, alcohol,altres drogues.
Al·lèrgies: alimentàries, medicamentoses, ambientals, altres (descripció de la reacció
experimentada)
Medicació habitual al domicili
Altres dades importants

Nutricional i metabòlic

Dieta habitual; ingesta habitual diària (quantitat, horari, distribució, aliments preferits o rebutjats)
Dieta actual; dieta especial, dejú, darrera ingestió d’aigua o aliments
ApetitCanvis recents de pes
Problemes en la deglució o masticació
Estat dentari
Problemes gastrointestinals: nàusees, vòmits, dolor, cremor...
Valoració de la pell: temperatura, coloració, turgència, edemes, alteracions cutànies, ferides, taques, estomes, vies endovenoses, drenatges...
Altres dades d’interès

Eliminació

Intestinal
Darrera deposició
Freqüència i horari habitualDescripció de la femta (coloració i consistència)
Hipersensibilitat / distensió abdominal
Existència d’estoma d’eliminació intestinal (tipus)
Problemes d’hemorroides
Deposicions involuntàries, incontinència
Ús d’ajudes per defecar
Vesical
Darrera micció
Freqüència i horari habitual
Descripció de l’orina (quantitat, coloració, aspecte)
Problemes miccionals (incontinència, dolor,retenció, nictúria, enuresis, disúria...)

Activitat i exercici

Estat cardiovascular; tensió arterial, expressada en mm de Hg i especificant el braç
escollit i la posició de la persona. Freqüència cardíaca expressada en batecs per
minut i identificació d’alteracions del ritme.
Estat respiratori; freqüència respiratòria, amplitud respiratòria, auscultació de
sorolls, coloració pell imucoses, presència de secrecions.
Activitats quotidianes / estat de mobilitat; energia suficient per realitzar activitats,
tipus d’exercici, regularitat de l’exercici, postura, sedentarisme.
Professió
Patrons d’oci
Limitacions per realitzar les activitats de la vida diària: deambulació, presència de
fatiga, capacitat de comprar, cuinar, alimentar-se.

Son i descans

Hora de posar-se alllit
Hores de son
Rutines
Problemes per dormir, ús de fàrmacs, mesures naturals
Sentir-se descansat

Cognoscitiu i perceptiu

Percepció de l’entorn
Estat sensorial
Audició
Vista
Tacte
Gust
Dolor
Tipus
Localització
Intensitat
Tractament i altres mesures que afavoreixen la disminució del dolor
Cognició
Capacitat de llegir i escriure
Capacitat de concentracióAutopercepció i autoconcepte

Preocupacions principals
Metes en la salut
Autoimatge (imatge corporal)
Efectes que la malaltia li pot produir en sí mateix
Factors que contribueixen a la malaltia
Recuperació
Manteniment de la salut

Rol i relacions socials

Comunicació
Llenguatge
Parla clara i correcta
Expressió
Comprensió
Relacions personals
Estructura familiar (vida...