Proceso de atencion de enfermeria

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bueno pues aki esta una historia clinica con base a un proceso de atencion de enfermeria que yo hice hace poco no es perfecto pero espero que les pueda ser de ayuda.

Historia clínica

I. identificación:

Paciente femenina de 40 años de edad de estado civil casada y religión católica de nombre S.E de la C.R es ama de casa y tiene una escolaridad de secundaria terminada, su lugar denacimiento es en montémoselos y actualmente reside en calle texpepan numero 532colonia fama 2 santa Catarina, actualmente se encuentra en el servicio de ginecología en la cama 348 su fecha de ingreso fue el 14-octubre-2011 y su diagnostico medico es 30.3 semanas de gestación+EHA

II- antecedentes
a)patológicos: la paciente hace referencia a que le transfundieron sangre no recuerda la fecha exactapero informa que fue en los 90, la paciente dice que su madre tuvo diabetes e hipertensión, su hermano tiene diabetes, su abuela paterna murió de diabetes y su abuela materna murió de angina de pecho.

b) heredo familiares: la mama de la paciente tiene diabetes e hipertensión, su hermano diabetes su abuela materna murió de una angina de pecho y su abuela paterna de diabetes

III- P.E.EA
Pxfemenina de 40 años de edad que acude referida de consulta de EAR (enfermedad de alto riesgo), para clasificación y manejo de HTA crónica en unidad de EAR de toco cirugía

IV. tratamiento actual
medicamento
Dosis
vía Horario
Efecto principal

Ranitidina 50 mg
Iv
c/12 horas 13 24


Gentamicina 240mg
Iv
c/25 horas


Solución hartam
250 ml
Iv



Hidralazina5 mg
Iv
Si la t/a > a 160/100


Alfametildopa 250 mg Vo c/ 8 horas
Nitrofurantamina 100mg Vo c/8 horas

Indicaciones medicas:

Dieta hipo sódica, solución fisiológica 1000ml p/8horas x 24, ranitidina 50 mg c/12 horas, alfametildopa 250 mg c/8 horas Vo, betametosona 12mg IM ultima dosis, nitrafurantoina 100 mg Vo, gentamicina 240 iv c/24 horas, diuresis sonda foley,cuantificación de proteínas y depuración de queratinita y orina

Interrogatorio por patrones funcionales

I-patrón percepción control de la salud:
A) control de salud: la paciente dice sentirse desesperada, y sucia, se lava los dientes dos veces al día y sus hábitos de higiene general son buenos, no consume alcohol ni drogas ni mucho menos medicamentos no recetados

B) percepción de la salud: lapaciente se interno por presentar hipertensión estando embarazada se interno con el fin de control, no utilizo remedio casero

II- patrón nutricional metabólico
A) patrón de alimentación: la paciente antes de ser internada comía 3 veces al día en una ingesta de sopas guisados su ingesta de líquidos es de 2 a 3 litros de agua, desde que se interno en el hospital su apetito ha aumentado, el alimentoque no le gusta es la leche y el que mas le gusta es el huevo no es alérgica a ningún alimento
B) restricción dietética: la paciente sigue las preinscripciones dietéticas, ella prepara sus propios alimentos en casa, su peso actual es de 89 kilogramos su cambio en el peso se debe al embarazo

III- patrón de eliminación:
A) patrón intestinal: la paciente no ha evacuado desde el miércoles, loque usa para que sea mas fácil evacuar es tomar jugos naturales de naranja, no tiene presencia de diarrea, Hemorroides, sangrado, etc.
B) Patrón vesical: la paciente tiene sonda foley, el color es claro.

IV- patrón de actividad ejercicio
A) la paciente no realiza ejercicio su actividad mas importante es cuidar de su primer hijo que tiene parálisis la paciente tiene suficiente energía parabañarse, vestirse, comer. la paciente tiene presentes las palpitaciones cardiacas, tiene aumento de la T/A, no presenta edemas, tiene varices sus pulsos periféricos están presentes su llenado capilar es buena, tiene buena fuerza y tono muscular

V- patrón de sueño y descanso: la paciente duerme de 7 a 8 horas, su horario de sueño es a la 1 de la mañana la paciente duerme siestas de 1 hora en...
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