Proceso de atencion de enfermeria

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
I.-VALORACIÓN

1.- RECOLECCIÓN DE DATOS:

A.- Datos subjetivos: “ANAMNESIS”

Información biográfica:
* Nombre : M.C.M.
* Etapa de la vida : Adulto
* Edad : 40 años
* Fecha de nacimiento : 26/03/1969
* Estado Civil : Casado
* Dirección : Av. Argentina F- 23
* Religión : Católico
* Condiciónusuario : Activo
* Grado de instrucción : Superior
* Raza : Mestiza

Historia sanitaria pasada:
* Enfermedades anteriores : Pancreatitis aguda
* Lesiones o Accidentes : Niega
* Hospitalizaciones anteriores : Pancreatitis aguda
* Intervenciones quirúrgicas : Pancreatitis aguda
* Transfusiones de Sangre : Niega
* Alergias : Niega
*Alimentación o Nutrientes : Alimentación variada con productos de la zona.
Antecedentes Fisiológicos:
* Parto : Eutócico Intrahospitalario.
* Inmunizaciones : Completas (relativamente)
* Crecimiento : Normal.
Hábitos Nocivos:
* Café : Si
* Té : No
* Alcohol : Si
* Cigarrillo : No
Funciones Biológicas:
* Apetito : Disminuido
* Orina :Con dificultad para su eliminación.
* Sed : Aumentado
* Heces : Sin dificultad para su eliminación, una sola vez al día.
* Sueño : Conservado

Historia Familiar:
* Padre : (67 a) Vivo y aparentemente sano.
* Madre : (66 a) Vivo y aparentemente sana.
* Hermanos (4) : Vivos y aparentemente sanos.
* Cónyuge : Viva y aparentemente sana
Relato de la enfermedad:
*Paciente varón con antecedentes de pancreatitis aguda con porción necrotizante, ingresa por el servicio de emergenciael 7/08/09
* Signos:
* Malestar general
* Irritabilidad
* Síntomas:
* Dolor en cinturón
* Fiebre
Diagnostico Médico:
* Pancreatitis aguda con porción necrotizante
* Derrame pleural
* HipoalbuminemiaExámenes de laboratorio y Auxiliares:
Examen Hematológico: (26/08/09)
Leucocitos : 11,800 mm3.
Segmentados : 63%
Abastonados : 01%
Eosinófilos : 01%
Monocitos : 02%
Basofilos : 00%
Linfocitos : 29%
Hematíes : 4800000 mm3.
Hemoglobina : 11.3 gr/dl.
Hematocrito : 34 %.
Rcto. Plaquetario : 280000 mm3.
Tiempo de coagulación : 8 min. 30 seg.
Tiempo de sangría: 3 min. 30 seg.
Tipo de sangre : O.
Factor Rh : +
Examen Bioquímico: (26/08/09)
Urea : 29 mg/dl.
Creatinina : 0.54 mg/dl.
Glucosa : 110 mg/dl.

Historia Clínica:
Tratamiento:
Dieta hiperproteica a tolerancia por CVC, Osmolite 800 cc c/2hr
Via salinizada.
Ceftriaxona 500 mg c/ 12 VEVL.
Metamizol 300mg c/ 8h VEVL.
Metronidazol 125 mg c/8h VEV.
Omepraxol 40 mg c/24hVEV
Propanalol 1 tab c/24h VO
CFV


B.- Datos objetivos:
Funciones vitales :
Temperatura : 37º C
Presión arterial : 90/60 mm Hg.
Pulso : 85 pulsaciones por minuto.
Respiración : 25 por minuto.
Saturación del O2 : 90%
Peso actual : 72 Kg

Exploración física – Examen céfalo caudal
* General: Regular estado general, regular estado nutricional, regular estado de hidratación,despierta, obedece ordenes simples, activa - reactiva colabora con el examen físico.
* Cabeza:
* Cara: Inspección, palpación de: Cabellos normal, piel tibia turgente, llenado capilar de 2 seg.
* Ojos: Inspección de: Cejas poco pobladas, Escleras palidas y conjuntivas rosadas, reflejo palpebral conservado, pupilas isocóricas, reactivos a la luz, movimientos oculares conservados.* Orejas: A la inspección: Cerumen en conducto auditivo externo, implantación simétrica y conformación normal, no hay secreciones, audición conservada.
A la palpación no se presencia ganglios retroauriculares.
* Nariz: A la inspección: Simétrica, narinas permeables con escasa secreción nasal de color trasparente.
* Boca: A la inspección: Labios rosados simétricos, mucosa...