proceso de atención de enfermería Adulto crítico

 Presentación del paciente

PresPresentacion del paciente




Hospital Universitario UAI

Servicio: Unidad de Terapia Intensiva (UTI)

Fecha: 30-04-2013

Nombre y Apellido: Salvia Zalazar

Edad: 82 años

Sexo: Femenino

Estado civil: Viuda Hijos: 3

Ocupación: Jubilada

Nacionalidad:Argentina; vive en Cap. Fed

Medicación habitual: Losartán 50 mgr c/ 24 hs; Bisopropol 2, 5 mgr c/ 24 hs

Modo y forma de ingreso: Paciente que ingresa traída en ambulancia por cuadro de deterioro del sensorio asociado a emesis.
Refiere su familiar (hija) cuadro clínico que comienza el 08/04/2013 con síndrome confusional, consultando en otra institución donde descartan origen estructural,metabólico, infeccioso y toxico; cediendo el cuadro en forma parcial desde entonces, presentando el día 13/4; súbitamente desviación conjugada de la mirada hacia la derecha, disminución de la agudeza visual, lateralización hacia el mismo lado y deterioro neurológico progresivo hasta el estupor asociado a tres episodios de vómitos biliosos.
Se realiza TAC e intubación de urgencia

Fecha:13/04/2013 Hora: 11.30 AM Día de internación: 17°

Diagnostico medico: ACV isquémico (Cerebeloso y tronco)

Antecedentes: HTA; FA sin anticoagulación por anemia; Episodio de melena en 2010; Anexo histerectomía por Ca de Útero; Nódulo de mama izquierda en 2012; Apendicetomía; Luxación de hombro derecho y fractura de muñeca derecha.




Estudios complementarios:

13/4 TAC decerebro sin contraste: Se evidencia área de isquemia a nivel de fosa posterior, con compromiso de tallo cerebral
18/4 TAC de control sin contraste: Sin modificación respecto a la TAC realizada al momento del ingreso

30/4/2013 Laboratorio:

HC X 2: BGN: en incubación
Punta de catéter: en incubación
Urocultivo: en incubación

Leucocitos: 20.500 mm3
Hto: 22,6 %
Hb: 7,1 g/dl
Plaquetas:415.000 mcL
Glucosa: 170 mg/dl
Urea: 32 mg/dl
Creatinina: 0,85 mg/dl
Sodio: 136 mEq/l
Potasio: 3,9 mEq/l
Cloro: 109 mmol/L

Gasometría arterial:

pH: 7,30
PCO2: 43 mmHg
PO2: 92 mmHg
HCO3: 20,6 mEq/l
EB/DB: -5,5
SatO2: 95%


Indicaciones medicas:

PHP SF a 7 gotas por minuto + 1 amp de CLK
// DX 5% : 500 ml + 10 amp de Midazolam + 4 amp de Fentanilo a 21 ml/H
// DX 5% : 250 ml+ 4 amp de Noradrenalinas a regular vancomicina 1g c/ 12 hs IV
Colistin 100mg c/ 8 hs IV
Piperacilina- tazobactam 4,5 mg c/ 6 hs IV
Omeprazol 40 mg por K108 en ayunas
AAS 100 mg por K108 c/ 24 hs
Salbutamol Puff (4) c/ 6hs
Furosemida 40 mg por K108 c/ 12 hs
Anemidox 1 comp. c/ 24 hs por K108
Fresubin a 84 ml/H por K108
Atorvastatina 40mg por K108 c/ 24 hs
Cuidados de ARM
Aspiraciónde secreciones
HGT c/ 8 hs. Si 300 avisar al medico
Higiene bucal con Clorhexidina 0,2% por turno
Clexane 40 mg SC por día
Balance, monitoreo y CSV c/ 2 hs
AKR según necesidad
Colchón de aire permanente

Aspecto fisco: Paciente obesa, de contextura física grande, de 1,80 mts aproximadamente, bajo sedo analgesia.

Cabeza: Tipo de cráneo: mono cefálico, de contextura chica.
Estado deconciencia: Paciente en estado de inconciencia (sedo analgesia).

Cabello: Corto, castaño claro, escasa presencia de cabello blanco

Piel: Tez blanca

Cara: Simétrica, presencia de adhesivo tegader

Orejas: Forma normal

Ojos: Simétricos, cerrados, pestañas cortas y resecas

Boca: Simétrica, mucosas resecas, semiabierta

Cuello: Edematizado. Presencia de traqueotomía, colocada el día29/04, cánula con balón Nº 8, colocada entre anillo 1 y 2, conectada a respirador:
Modo: volumen- control; asistido y controlado
Fio2: 30%
PEEP: 6 cm H2O
Volumen Tidal: 400 mml

Tronco: contextura física grande; Catéter subclavio derecho (CSD), doble lumen; tegader en zona de punción; senos simétricos de gran tamaño, con aureolas pequeñas; Roncus escasos en ambos hemotórax; ruidos cardiacos...