Proceso de enfermería unidad paciente crítico

UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE.
Facultad de Ciencias de Salud.
Licenciatura en Enfermería.

PROCESO DE ENFERMERÍA

Presentado por:
Victoria Rosado Berdugo.
5º año Licenciatura en Enfermería.
18 de Abril del 2011.

I. VALORACIÓN
UCI CAMA 3
DATOS PERSONALES

* Nombre: Raúl Pino Parra.
* Edad: 48 años
* Sexo: Masculino
* Etnia: Chileno
* Dirección: Población M.Hurtado 162, Luis Martínez Chillán.
* Estado civil: Soltero.
* Oficio: Maestro de construcción independiente.
* Previsión: PRAIS.
* Vive con su madre.
* Peso: 130 kg.
* Talla: 1,65 cm.

ANTECEDENTES MÓRBIDOS

* Hipertensión en tratamiento.
* OH excesivo detenido hace 5 meses.
* Tabaquismo detenido hace 1 mes ( 1 caja de cigarros al mes)
* Otrasafecciones: Obesidad Mórbida.

DATOS CLÍNICOS

* Fecha de ingreso al servicio: 29/03/2011.
* Hora: 00:15 hrs.
* Procedente: Asistencia Pública.

Diagnóstico de ingreso:

1. Insuficiencia respiratoria aguda global
2. Insuficiencia cardiaca descompensada.
3. EPA.
4. Cardiopatía hipertensiva ¿dilatada?
5. Obesidad mórbida
6. Tabaquismo y OH crónico detenido.7. Insuficiencia renal aguda sobre crónica.
8. ¿NAC?.

Signos vitales al ingreso:

* EVA: O pts.
* Glasgow: 3-2-6 = 11pts.
* Norton: 8 ptos.

HISTORIA CLÍNICA:

Usuario con antecedentes descritos anteriormente, inicia con cuadro de compromiso del estado general hace aproximadamente 2 semanas asociado a disnea, que el día 26/03/11 se intensifica, presentando mayor apremiorespiratorio. Ingresa a Box de reanimación de Asistencia Pública con cianosis, desorientación, anasarca.
En Asistencia Pública se intuba de urgencia, autoextubándose el 27/03/11. Evoluciona con persistencia de insuficiencia respiratoria global a pesar de manejo con diurético y vasodilatadores. Se envía Interconsulta a residente de UCI quien decide traslado el 29/03/11.
A las 00:15 hrs ingresausuario en muy mal aspecto general, con anasarca,con MMV al 35 %, ventilando espontáneamente, hiposaturando, con ritmo sinusal regular, normotenso, leve polipnea, subfebril, residente decide intubar, maniobra muy dificultosa, post administración de una ampolla de norcuron, ½ ampolla de succinilcolina, 4 mg de morfina, 5mg de propofol, con TOT Nº 8,0 y se conecta a Ventilación mecánica.Trae VVP Nº20 en ESD con Nitroglicerina cortada, Sonda folley instalada en AP.

EXÁMENES AL INGRESO.

* En Radiografía de Tórax muestra Edema Pulmonar Agudo y cardiomegalia Global.
* ECG muestra onda P pulmonar y se sospecha crecimiento aurícula Izquierda.
* Gasometría arteial con acidosis respiratoria.
* Creatinina: 1,64
* PCR: 534.
* Urocultivo: sin desarrollo bacteriano en 24hrs.
* Coporcultivo: Pendiente resultado.

TRATAMIENTO:

* Aislamiento de contacto preventivo
* Reposo ángulo de 45º.
* VM modo controlado FIO2 50%; VC 440 ml; PEEP 16 cmsH2O; FR. 18x`.
* Fresubin 1000 ml X SNG a 50 ml/hr.
* SG 5 % 1.000 cc. , más 4grs. Nacl y 2grs. de Kcl por litro.
* S.Fisiológica 0,9%, con 100 mg de Dormonid y 40 mg de Morfina a 30 ml/hr.* Norepinefrina X BIC ajustar para PAM 65-75 =2 gamas.
* Furosemida 10 mg EV C/12 horas.
* Ceftazidima 2 grs. EV C/8 horas. 6º día.
* Amikacina 1g EV al día. 6º día.
* Ampicilina 2 grs. EV C/4 hrs. 5º día.
* Dipirona 1g EV SOS.
* Heparina 5000 UI s/c C/12 hrs.
* Famotidina 40 mg por noche por SNG.
* Salbutamol 2 puff C/4 hrs.
* Atroventt 4puff C/4 hrs.
*KNT respiratoria por 2 veces al día.
* Colirio de CAFF 1 gota en cada ojo C/4 hrs.
* Clotrimazol 2 veces al día en pliegues.

MEDIDAS INVASIVAS

* SNG FNI Nº18 = 7º día.
* VVC SCI 3 lúmenes= 9º día.
* LA RI Nº 20=6º día.
* S.folley Nº 16 =13 días.
* T.O.T Nº 8,0 a 21 cm= 7º días.

C.S.V

BALANCE HÍDRICO DE 12 HORAS:

Ingresos: 2079
Egresos: 1757...