Proceso de enfermeria

UNIVERSIDAD SAN PEDRO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA NANDA-NIC-NOC- SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL II DE ESSALUD CAJAMARCA 2011.
HISTORIA DEL PACIENTE AL INGRESO A ESSALUD- CAJAMARCA
I. DATOS GENERALES

a. Nombres y Apellidos : Salazar Blanco Pedro
b. Edad : 91 años
c. Sexo :Masculino
d. Grado de instrucción : secundaria completa
e. Religión : católica
f. Fecha de nacimiento : 23/10/1919
g. Domicilio : Bambamarca – Maygasbamba
h. Nº seguro : 19102318-004
i. HCL : 73317
j. Acto médico : 2627444
k. Fecha de ingreso : 11/02/2011
l. Servicio : cirugía
DXS. Médicos De ingreso : adherencias intestinales con obstrucción +íleo paralitico
II. Historia de la enfermedad y paciente
Paciente acude a la posta médica de la ciudad de Bambamarca por presentar dolor abdominal difuso. Medico de turno encuentra las siguientes manifestaciones clínicas patológicas: distención abdominal progresiva, sensación nauseosa, dificultad respiratoria, no elimina flatos, paciente refiere dolor abdominal difuso, Ruidoshidrohaéreos metálicos, nivel de conciencia alterado inadecuada ubicación de tiempo espacio y persona, antecedentes de obstrucción intestinal, por el cual es referido a la ciudad de Cajamarca.
Paciente es referido con el siguiente tratamiento
* NPO
* SNG a gravedad
* Control de funciones vitales cada 4 horas
* ClNa 9 %0 400 cc a chorro luego a 45 gotas por minuto.
*Ranitidina 50 mg ESTAT
* Metamizol 1.5 gr ESTAT
* Ceftriazona 1 gr ESTAT

a. DATOS AL INGRESO AL SERVICIO DE EMERGENCIA – CAJAMARCA
Paciente ingresa con dolor abdominal escala del dolor 9 de 10, el cual es confirmado por el paciente el cual refiere que ha tenido dolor desde hace 5 días que ha ido incrementando progresivamente, se observa distención abdominal, niega vómitos,signos vitales dentro de los parámetros normales y que ya no hace deposiciones desde hace 3 días. Al examen se observa un AREG, LOTEP, mucosas secas, SNC normal, por el cual el médico de turno indica RX de tórax, ecografía abdominal, análisis de sangre, orina, etc.
b. CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA

* Obstrucción intestinal. Por el cual se le indica intervención quirúrgica inmediata, esintervenido durante la noche con anestesia general.

c. DIAGNOSTICO DE INGRESO A CIRUGÍA
Paciente pos intervención quirúrgica inmediata de laparotomía Exploratoria, desvolvulacion, sigmodopexia, ingresa con vía endovenosa permeable con ClNa sonda nasogástrica Nº 16, sonda rectal Nº 28, cello quirúrgico limpio y seco, con equimosis en su alrededor de herida operatoria, funcionesvitales dentro de los parámetros normales, lucido ubicado en tiempo y espacio, persona, signos de caquexia; paciente se le ubica en la cama numero 3
* Vólvulo: Torsión del intestino sobre sí mismo, causando obstrucción intestinal.
* Desvolvulación: destorcion del intestino.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO A CIRUGÍA

I. VALORACIÓN
2.1. DATOS GENERALES* Nombres y apellidos : Salazar Blanco Pedro
* Edad : 91 años
* Talla : 1.58
* Peso : 48 Kg
* Alergias : niega
* Ocupación : jubilado
* Estado civil : casado
* Lugar de nacimiento : Bambamarca
* Religión : católica
* Grado de instrucción : secundaria completa
* Nº de hijos : 10

2.2. SIGNOS VITALES

*Presión arterial : 90/60 mmhg (habitualmente)
* Pulso : 76 X´
* Respiración : 17 X´
* Tº : 37. ºC
* SPO2 : 95 %.

2.3. HÁBITOS

* Fumar : a veces
* Beber (alcohol) : a veces
* Drogas : niega consumo
* Tipo de dieta : prevalece hipercalórica

2.4. ANAMNESIS

a. Motivo de ingreso: ingresa con diagnostico...