Proceso enfermero

CASO CLINICO

Paciente masculino: Samuel Márquez Ibarra, 37 años de edad ingreso al centro hospitalario IMSS al área de urgencias.
Escolaridad de nivel superior, maestro de educación especial, católico, casado con un hijo en edad escolar con el cual lleva una muy buena relación al igual que con su esposa.
Esposa de 34 años con escolaridad de nivel superior, maestra de educación especial.Cuentan con domicilio en el 28 Juárez y Privada # 1321 Colonia Héroes de Nacozari. El ingreso económico familiar es de $6500.00 aproximadamente.
Se desconoce que en su familia existan enfermedades crónico degenerativas por lo cual están aparentemente sanos, lleva un buen estilo de vida a excepción que acostumbra una alimentación deficiente en frutas y vegetales, y
ocasionalmente come fuera de casadebido al trabajo.
Motivo de su visita: refiere haber presentado disfagia leve (dificultad en la deglución) y regurgitación y pérdida de peso, su diagnóstico es cáncer esofágico en etapa inicial, llevando tratamiento actual de próxima Esofagogastrectomía.
DX: Cáncer esofágico (etapa I)

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1.- PATRON PERCEPCION/MANTENIMIENTO DE LA SALUDCasa-habitación cuenta con todos los servicios de urbanización (agua, luz, drenaje, recolección de basura, etc.), las características higiénicas de su vivienda están en buen estado, no hay hacinamiento en el hogar, dice tener interés por el cuidado de su salud, realiza cuidados para recuperar su salud, no refiere alergias, no tiene contacto con enfermos infectocontagiosos, ni con animales domésticos.2.- PATRON NUTRICIONAL/METABOLICO

Estado físico actual: peso: 65 kg. Talla: 1.70 cms. Temperatura corporal: 36.5 º C.
Es de piel morena e hidratada, cabello castaño corto.
Acostumbra una alimentación deficiente de frutas y vegetales (en especial vitaminas A y C; presenta intolerancia a los alimentos a consecuencia de disfagia leve y regurgitación.

3.- PATRON DE ELIMINACION

Presenta 3evacuaciones al día color marrón de consistencia blanda, 3 micciones al día, no necesita ningún auxiliar, ni medicamento para la defecación.

4.- PATRON DE ACTIVIDAD/EJERCICIO

Frecuencia respiratoria es de 20 x’, frecuencia cardiaca de 80 x’, TA: 100/60.
Pulso rítmico y palpable, ritmo cardiaco rítmico y audible, respiración normal (rítmica y audible), bajo tono muscular, no presentasecreciones bronco-pulmonares. Puede realizar actividades de autocuidado.
Se encuentra aburrido y con deseos de tener algo que hacer debido a que esta acostumbrado a realizar actividades al aire libre como correr media hora por las tardes después del trabajo y practica basquetball los fines de semana.

5.- PATRON REPOSO/SUEÑO

Acostumbra dormir de 8 a 10 horas aproximadamente, acostumbra realizar unaoración antes de dormir, durante la estancia hospitalaria tiene dificultad para conciliar el sueño a causa de la presencia de dolor retroesternal.

6.- PATRON COGNITIVO/PERCEPTUAL

Se encuentra alerta y tranquilo, orientado en persona tiempo y espacio, escala de Glasgow normal, el usuario al igual que su esposa cuentan ambos con información básica sobre la enfermedad y cuidados de esta.7.- PATRON AUTOIMAGEN/ AUTOCONCEPTO

Tiene buena autoestima, acepta su imagen corporal, se encuentra satisfecho con el cumplimiento de su cometido, existe algo de preocupación, ansiedad y miedo a consecuencia de la cirugía próxima a realizarse por lo que muestra cambios repentinos en su estado de ánimo, a pesar de eso muestra interés y coopera con sus cuidados.

8.-PATRON ROL/RELACIONES

Noexisten dificultades en su familia, tiene una muy buena comunicación con su esposa y se encuentra satisfecho con el cumplimiento de su rol. Convive diariamente con su esposa e hijo, los cuales son muy significativos para el, no tiene presencia de sentimientos de pérdida, ni dificultades con su familia.

9.-PATRON SEXUALIDAD REPRODUCCION

No presenta alteración alguna, no expresa preocupación...