Proyecto integrado de auxiliar de enfermeria

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Proyecto Integrado

De

Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería

1. Historia clínica del paciente:

• Datos personales.-
Nombre: M J T
Nº S S:
Sexo: Varón
Edad: 50 años
Estado civil: Casado
Nº de hijos: 2

• Anamnesis.-
Paciente con antecedentes personales de Diabetes, Hipertensión arterial, Tabaquismo, Broncopatiacrónica, y familiares de cardiopatía isquemica. Vive con su esposa y dos hijos y se encuentra en situación de baja laboral por incapacidad total permanente.

• Historia clínica actual.-
El paciente ingresa en urgencias el día 16 de septiembre de 2009 con episodio súbito con cefaleas, vómitos, rigidez nucal y deterioro del nivel de conciencia transitorio.

•Exploración.-
TA- 193/105
Temperatura- 37,2
Frecuencia cardiaca- 90 lpm.
Continencia urinaria- Normal
Piel- Hidratada
Estado cognitivo- Alteración de la visión, deprimido, debilidad, consciente y orientado.

• Pruebas complementarias.-
Electrocardiograma, radiografía, analítica general, control de diabetes, eco cardiografía
Transtoracica, arteriografíade control, TAC craneal.

• Diagnóstico.-
Se observa aneurisma de la arteria comunicante anterior e hipodensidad frontal izquierda parasagital que rodea a un área de acumulo hemático, que corresponde probablemente a una zona de hematoma intraparenquimatoso con edema adyacente,
hipertensión arterial extensa que está presente en fosa posterior, a nivel supratentorial, más abundanteen la porción basal de la cisura ínter hemisférica y en el valle de Silvio derecho, también se aprecian signos de hemorragia intraventicular en astas occipitales de los ventrículos laterales.

• Tratamiento.-

Medicación:
Paracetamol 1 gr. ---------------1-1-1
Dozaxosina 8 mg. --------------1-0-1
Clonidina 0,3 mg. --------------1-1-0
Ramipril 10 mg.-----------------1-0-1
Losartan50-----------------------1-0-1
Carvedilol 25 mg. ---------------1-0-1
Hidroclorotiacina 50 ------------1-0-1
Ventolin 3 puff ------------------1-1-1
Atrovet 3 puff -------------------1-1-1
Pulmicart 3 puff -----------------1-0-1
Omeprazol 40 mg. --------------1-0-0
Ertapenem 1 gr. -----------------1-0-0
Enoxaperina 40 mg. ------------0-1-0
Insulina ---------------- según controlIntervenciones quirúrgicas:

16-9-2009 Intervención por Radiología Vascular de Neurocirugía con angiografía cerebral 3D.
Hallazgos: Aneurisma de comunicante anterior. Se cateteriza por segmento A-1 izquierdo.
17-9-2009 El paciente empeora, se objetiva episodio de midriasis izquierda arreactiva y se realiza TAC craneal urgente en el que se objetiva hidrocefalia aguda. El equipo de Neurocirugía coloca undrenaje ventricular externo en punto de Kotcher derecho, saliendo líquido cefalorraquídeo a presión.
28-9-2009 Traqueostomia con técnica quirúrgica por Otorrinolaringología por destete prolongado por bajo nivel de conciencia y mal manejo de secreciones con compromiso respiratorio. Recoloca cánula no frenestada tipo Portex nº 9 en el segundo anillo traqueal previa sección y ligadura del istmotiroideo.

• Posteriores complicaciones.-
-Neumonía nosocomial con fiebre, insuficiencia respiratoria, hipoxemia aguda con criterios de distres respiratorio agudo. Ha precisado ventilación mecánica. Se realiza analítica, se aísla Haemophilus influenzae y staphilococo aureus sensible a meticilina cubierto con antibioterapia prescrita. Presenta un episodio de broncorrea purulenta conaislamiento de pseudomas aeuroginosa sin repercusión respiratoria.
-Insuficiencia renal aguda prerrenal con deterioro de la filtración glomerular tras episodio de inestabilidad hemodinámica inicial con hipotensión asociada.
-Hipertensión arterial refractaria severa de muy difícil tratamiento farmacológico que ha precisado el uso de 7 especialidades terapéuticas para su control.
-Episodio de infección...
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