Psicopatología de la conciencia

Capítulo

41

Psicopatología de la conciencia
C. Gastó y R. Penadés

PUNTOS CLAVE
• Durante generaciones de clínicos, la exploración de los
pacientes afectados de alteraciones de la conciencia fue
primordial a la hora de establecer distinciones entre los
cuadros funcionales y los orgánicos.
• Actualmente, la idea unitaria y cartesiana de la
conciencia ha perdido su valordescriptivo para dar

paso a cuadros clínicos, agudos y crónicos de límites
imprecisos.
• En este capítulo, sostenemos que los trastornos de la
conciencia no pueden dividirse en categorías aisladas
con subcategorías específicas, como solían aparecer en
los textos clásicos.

INTRODUCCIÓN

permitió a neurólogos y psicopatólogos distinguir a los
enfermos con disminución o pérdida delsensorio (comatosos) de los enfermos con alteraciones del conocimiento
(confusos y dementes). Fish sostiene, por ejemplo, que la
conciencia patológica puede adoptar tres formas clínicas
(Hamilton, 1986): la conciencia disminuida, la conciencia oneroide (concepto superponible al delirium) y la
conciencia restringida. Esta última derivada de la clásica
«restricción del campo deconciencia» de la fenomenología centroeuropea.
Otro término que fue extensamente utilizado fue el de
disociación de la conciencia utilizado por neurólogos y
psiquiatras para identificar a pacientes sin daño cerebral
evidenciable, localizado o difuso, con conductas, verbales y motoras, similares a las de los comatosos y confusos. Como veremos, la idea dinámica de que la conciencia puede disociarseo dividirse sirvió para explicar
ciertos fenómenos, a finales del siglo pasado, tales como
los automatismos, la conducta impulsiva (particularmente de los epilépticos) y los estados de fuga y crepusculares.
Desde un punto de vista clínico, los pacientes con conciencia disminuida, oneroide y restringida o disociada no
forman categorías mutuamente excluyentes (Laureys
y cols.,2007). En efecto, podemos, en una situación de
urgencia, incluir a un paciente en el grupo de confusos (y
desorientados) y, a las pocas horas, en el de comatosos y
viceversa.
En consecuencia, los trastornos de la conciencia no
pueden dividirse en categorías aisladas con características
específicas como solían aparecer en los textos clásicos.
En este capítulodescribiremos los trastornos de la conciencia más comunes en la práctica clínica (tabla 41-1).

La conciencia es un fenómeno biológico (o de la vida)
como cualquier otro. Consiste en el apercibimiento de
poseer experiencias subjetivas (personales), de poseer
sentimientos y pensamientos. La característica primordial de lo que denominamos conciencia es la cualidadsubjetiva y privada de ese apercibimiento. A esta característica se la denomina «ontología en primera-persona»
(o subjetividad ontológica), que en modo alguno está cerrada a la investigación objetiva (Searle, 2000).
El compromiso de la conciencia, en cualquiera de sus
aspectos, representa una de las situaciones más dramáticas de urgencia médica. La conducta de un paciente con
alteración deconciencia es tan variada que puede ir desde la extrema agitación a la inmovilidad del coma y la
muerte. Clásicamente, se suelen diferenciar las alteraciones cuantitativas o de nivel de conciencia de las cualitativas. Tal distinción no parece que sea siempre útil en la
valoración de los pacientes. Además, posee ciertas connotaciones etiopatogénicas en el sentido de atribuir a lasalteraciones del nivel un origen orgánico y a las del conocimiento (p. ej., la despersonalización) un origen psicógeno, lo que no siempre es cierto ni posible demostrar.
Otra suposición clásica, basada en el concepto de nivel, es la que sostiene que lo anormal, en las alteraciones
cualitativas de la conciencia, es el «grado de organización
mental», más que variaciones del nivel. Al contrario, no...