Puncion lumbar

PUNCIÓN LUMBAR
La punción lumbar (PL) es la técnica invasiva, no quirúrgica, que con mayor frecuencia se realiza en Pediatría. Su objetivo fundamental es la obtención de líquido cefalorraquídeo (LCR), con fines diagnósticos.
Indicaciones: la indicación más habitual es diagnóstica, ante la sospecha de meningitis (ver capítulo de Meningitis), aunque también puede aportar información relevante enenfermedades malignas, hemorragias cerebrales, convulsiones, enfermedades metabólicas, etc. Su uso terapéutico se restringe a la extracción de LCR en los casos de pseudotumor cerebral o la administración de fármacos para el tratamiento de procesos oncológicos y antibióticos intratecales.
Contraindicaciones: la PL está contraindicada en aquellos pacientes que presentan síntomas o signos deincremento de la presión intracraneal. En estos casos, existe el riesgo de herniación cerebral, al realizar la PL. También está contraindicada en los niños con inestabilidad hemodinámica, coagulopatía o que presenten infección de los tejidos del lugar donde se va a realizar la PL.
Complicaciones: la complicación más frecuente es la cefalea y/o dolor de espalda postpunción. Esta complicación es másfrecuente en niños de más de 10 años de edad. Otras complicaciones como vómitos, parálisis temporal, quiste epidermoide, hemorragias epidural, subdural y subaracnoidea y deterioro brusco neurológico o respiratorio, son mucho menos frecuentes. Para prevenir la aparición de un quiste dermoide, siempre se debe avanzar con el estilete dentro de la aguja.
Para prevenir el deterioro respiratorio,relativamente frecuente en RN y pretérminos muy enfermos, se debe evitar la flexión extrema del cuello, administrar oxígeno y ventilar antes del procedimiento y realizar la PL en posición de sentado. La incidencia de introducción de una infección, con producción de una meningitis bacteriana, discitis, osteomielitis o asbceso epidural, es extremadamente baja. La herniación cerebral es una posiblecomplicación de la PL que puede ser evitada si se sospecha hipertensión intracraneal, considerando ante la duda la realización de una TAC previa al procedimiento. De un 20 a 40% de las PL son traumáticas, limitando la información de la prueba.

Material necesario
• Guantes estériles.
• Antiséptico.
• Paño estéril.
• Anestésicos locales: EMLA o cloruro de etilo y lidocaína al 1% tamponada conbicarbonato (0,9 cc de lidocaína + 0,1 cc de BiNa
• Aguja de 25 G para anestesia local y jeringa de 2-5 cc.
• Trócar de PL de diferentes calibres y longitud (20-22 G).
• Tubos estériles para recoger LCR (al menos 3, citoquímica, cultivo bacteriano y cultivo viral). técnica
• Se debe explicar al niño, si tiene edad de comprender, y a la familia, las características de la prueba y para qué se realiza.• Es precisa una correcta sedación que muchas veces se alcanza únicamente tranquilizando al niño, permitiendo que sus padres estén junto a él en el momento de realizar el procedimiento. A los lactantes muy pequeños, menores de 2 meses, se puede conseguir sedación, ofreciéndoles un biberón con suero glucosado durante la punción. En ocasiones tendremos que recurrir a la sedación farmacológica,utilizando preferentemente el óxido nitroso o el midazolan intranasal.
• Aplicación de anestesia local:
se aplica un parche de EMLA en el lugar de la punción, una hora antes del procedimiento.
• Se puede realizar con el paciente en dos posiciones, decúbito lateral, especialmente indicado si queremos medir la presión del LCR, y sentado, especialmente indicado en recién nacidos y lactantes pequeños(Figs. 1 y 2). En cualquiera de las dos posiciones es fundamental el buen alineamiento de las crestas ilíacas y que el niño esté bien sujeto.
• Colocar al niño sobre un paño estéril.
• Aplicación del antiséptico en toda la mitad inferior de la espalda.
• Localizar el punto de la punción, trazando una línea horizontal que una las dos crestas ilíacas y en su punto medio, en el espacio...