Relaciones gnoseologicas

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Solicitud de Seguro Autos Mercados Estratégicos
El área sombreada es para uso exclusivo de la Compañía.

No. de Póliza

Inciso Identificador

Folio Cve. de Ventas
No. de Empresa

Póliza Movimiento

Nueva Alta

Renovación

Endoso Cancelación

Modificación (sólo anotar los campos a modificar)

Nombre de la Dependencia / Empresa Sucursal (Clave, Unidad Administrativa o Adscripción)Departamento Oficina

Datos del Contratante
Nombre(s) – Apellido paterno – Apellido materno R.F.C. C.U.R.P. E-mail Nacionalidad Mexicana No. Exterior Población
Día

_ Domicilio Fiscal
Calle Delegación o Municipio

_
No. Interior C.P.
Año

Extranjera

Colonia Teléfono (Sin guiones)

Estado
Mes

0 Datos de la Póliza Datos sobre la cobranza Forma de pago:
Banco 1o 2o 3o *Cargo a:D = Tarjeta de Débito, C = Tarjeta de Crédito, Ch = Cuenta de Cheques, DXN = Descuento por Nómina. Por medio de la presente autorizo a AXA Seguros, S.A. de C.V. a que por conducto del Banco de su elección y con base en el(los) Contrato(s) de Apertura de Crédito o Débito de mi(s) Tarjeta(s) afiliada(s) a Visa y/o Master Card, efectúe el cobro automático de primas iniciales, subsecuentes y renovaciónautomática de la póliza contratada. Pago Preferente (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre(s) o Razón Social) Anual Semestral Trimestral Mensual DxN

1
Día Mes Año

Vigencia:

De las 12 hrs.

Hasta las 12 hrs.
Clave de Empleado

Otros datos

Los montos deberán ser aplicados a los siguientes instrumentos bancarios y en el orden que se establece. En caso de elegir DxN ingresarsólo los datos de una cuenta.
Cargo* No. Clabe (Débito Cuenta de Cheques) No. Plástico (Crédito o sólo Débito Banamex) Miembro desde (Año) Vencimiento (Mes/Año)

Nombre y Firma del Tarjetahabiente o Cuentahabiente

Descripción del 1er. Vehículo
Auto Pick Up Modelo Clave-AMIS Marca Tipo

Llenar los datos correspondientes y en el segundo renglón poner L (letra) o N (Número). Número de SerieNúmero de Motor

Número de Placas

Regularizado No. Ocupantes Residente Fronterizo Importado Clásico Clase Blindaje (se requiere factura) Sí No Valor (Valor convenido únicamente para vehículos último modelo, con factura hasta 3 meses de expedición) Porcentaje (Elegido sobre el valor comercial) Comercial Convenido Valor de la unidad: 100% 110% (No aplica en unidades de último modelo) DeduciblePaquete de Coberturas. Llenar paquete y sumas aseguradas correspondientes. Amplia Limitada Plus (sujeto a políticas de suscripción) Limitada Básica Fijo Variable

Otra combinación de coberturas y Sumas Aseguradas Daños Materiales con Robo Total con % de Deducible % de Deducible Responsabilidad Civil Gastos Médicos Accidentes Automovilísticos al Conductor Equipo Especial Adaptaciones y/o ConversionesSuma Asegurada

Deducible

, , , , ,

Pérdida Total por Colisiones y Vuelcos Auto Sustituto. (Autos hasta 5 años de Antigüedad) Defensa Legal Vehicular Extensión RC (Autos y Camiones hasta 3.5 ton y hasta 15 años de antigüedad) Prix (Autos y Camiones hasta 3.5 ton y 10 años de antigüedad)

DSMGVDF* * Días de Salario Mínimo General Vigente en el Distrito Federal.

Clave del AgenteServicios de Asistencia Equipo Especial y/o Adaptaciones (especificar descripción del Equipo y/o Adaptación y anexar copia de la factura)

, ,
Beneficiarios (sólo por pérdida de la vida del conductor en accidentes automovilísticos). Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno o Razón Social

Eq. Especial Eq. Especial

Adaptación Adaptación
AU-266 • FEB-2008

Parentesco (para efectos deidentificación) % de Participación

AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400 México, D.F. Tels. 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1AXA • www.axa.com.mx
Compañía

Consentimiento para Seguro de Autos Mercados Estratégicos
No. de Póliza: Inciso: Movimiento Solicitado:
Alta Alta Alta Otorgo mi consentimiento para que
(Nombre de la empresa o...
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