Resumen de notas de enfermeria

Notas de Enfermería

Definición es un registro legal que describe la situacion actual del usuario en la que cita los cuidados de enfermería, evolución, tratamiento y brindada al cliente.Material y equipo

1. Expediente clínico
2. Kárdex
3. lapicero negro

Procedimiento
1. Anote la fecha y hora
2. describa el estado de conciencia y orientación del cliente
3.describa la apariencia general
4. describa en orden céfalo caudal
5. anote los signos vitales y sus características
6. Anote la hora en orden cronologico de cada uno de los eventos ocurridosen el turno con respecto al usuario.
7. reporte la aceptación y tolerancia de la dieta
8. anote el número y las características de las eliminaciones (intestinal y vesical)excreta y ingesta9. anote los estudios, tratamientos y reportes que quedan pendientes y su justificación.
10. describa la condición general al concluir la nota.
11. anote el nombre, cargo y número de licencia.Apariencia General: tomamos en cuenta edad aparente, constitución física y estado de salud.

Aspecto emocional: se toma en cuenta los diversos de estados de ánimo.

Estado de consciencia: Sabersi el usuario esta orientado en persona, tiempo y espacio, además saber si está consciente o inconsciente.

Órganos de los sentidos: Si existe o no disminución o pérdida de éstos.

Eliminación:Se toman en cuenta, la frecuencia, cantidad, consistencia.

Signos y síntomas: todos aquellos que son características de la patología que presente el usuario u otros.

Datos Importantes

• sedebe mantener la observación constante del paciente.
• los registros son de carácter jurídico.
• Son un medio de comunicación entre los miembros del equipo de salud.
• Facilita laatención continua y la toma de decisiones en relacion a la atención que recibe el cliente.
• Son básicas para evaluar la atención.

Reglas

1. escriba con letra legible y clara.
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