Seguro

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Gastos Médicos

Solicitud de Seguro

Fecha

Favor de llenar esta solicitud con letra de molde y tinta negra. No omita ningún dato. No utilice abreviaturas.
Esta solicitud no será válida si presenta tachaduras o enmendaduras.

día

mes

año

I. Datos del solicitante titular
1

Apellido paterno

Apellido materno

letras

año

mes

día

R.F.C.

homoclave

(si cuentacon ella)

Nombre(s)

Código cliente (si cuenta con él)

CURP (si cuenta con ella)

Sexo
F

Estado civil
S
C

Ocupación actual
D

V

Nacionalidad (si es distinta a la mexicana)
M

Actividad o giro del negocio donde trabaja

UL

¿El solicitante desempeña o ha desempeñado cargo alguno dentro del
gobierno estatal o federal en los últimos cuatro años?


No

Definircargo:

Correo electrónico (si cuenta con él)

Domicilio particular
Calle

No. exterior

Colonia

No. interior
C.P.

Municipio o delegación

Ciudad o población

Entidad federativa

¿Qué deportes practica?
Estatura y peso
mts.

¿Fuma o
fumó?

¿Cuántos cigarros
o puros al día?

¿Cuándo dejó
de fumar?


No

kgs.

País

No profesional
Profesional
¿Consume oconsumió bebidas alcohólicas?

clave lada

Indique la frecuencia de la práctica
No. de veces
semanal


No

Cantidad en copas
Frecuencia

diario

semanal

quincenal

Teléfono

mensual

¿Consume o ha consumido algún tipo de
estupefaciente o droga?

Especifique

anual
No

mensual

II. Datos de los solicitantes
2

Apellido paterno
letras

Apellido maternoaño

mes

día

R.F.C.

homoclave

(si cuenta con ella)

Sexo
F

¿Qué deportes practica?
Estatura y peso
mts.
kgs.

3

¿Fuma o
fumó?

No

¿Cuántos cigarros
o puros al día?

¿Cuándo dejó
de fumar?

año

mes

día

homoclave

(si cuenta con ella)

mts.
kgs.

4

¿Fuma o
fumó?

No

¿Cuántos cigarros
o puros al día?

F

¿Cuándo dejó
de fumar?año

mes

día

homoclave

(si cuenta con ella)

F

mts.
kgs.

¿Fuma o
fumó?

No

¿Cuántos cigarros
o puros al día?

¿Cuándo dejó
de fumar?

Indique la frecuencia de la práctica
No. de veces
semanal


No

semanal

quincenal

mensual

¿Consume o ha consumido algún tipo de
estupefaciente o droga?

Especifique

anual
No

mensual

Nombre(s)Código cliente (si cuenta con él)

Ocupación actual (si es mayor de edad)

Parentesco con el Asegurado titular

M
No profesional
Profesional
¿Consume o consumió bebidas alcohólicas?

Indique la frecuencia de la práctica
No. de veces
semanal


No

Cantidad en copas
diario

semanal

quincenal

mensual

¿Consume o ha consumido algún tipo de
estupefaciente o droga?
SíEspecifique

anual
No

mensual

Nombre(s)

Sexo

¿Qué deportes practica?
Estatura y peso

diario

Apellido materno

R.F.C.

Parentesco con el Asegurado titular

Cantidad en copas

Frecuencia

Apellido paterno
letras

No profesional
Profesional
¿Consume o consumió bebidas alcohólicas?

Sexo

¿Qué deportes practica?
Estatura y peso

Ocupación actual (si es mayor deedad)

Apellido materno

R.F.C.

Código cliente (si cuenta con él)

M

Frecuencia

Apellido paterno
letras

Nombre(s)

Código cliente (si cuenta con él)

Ocupación actual (si es mayor de edad)

Parentesco con el Asegurado titular

M
No profesional
Profesional
¿Consume o consumió bebidas alcohólicas?

Indique la frecuencia de la práctica
No. de veces
semanal


NoCantidad en copas
Frecuencia

diario

semanal

quincenal

mensual

¿Consume o ha consumido algún tipo de
estupefaciente o droga?

Especifique

anual
No

mensual

402098_MV07.innd

Nota: Para alpinismo, automovilismo, espeleología, buceo, motociclismo, cacería, aviación y paracaidismo, favor de llenar el cuestionario correspondiente

Firma del solicitante titular...
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