Tecnicas

Universidad de Guadalajara
Centro Universitario Ciencias de la Salud

Profesor.- Dr. Ismael Caballero Quirarte
Materia.- Propedéutica semiología y diagnostico físico
Historia clínica
Alumno.- Emmanuel Guadalupe Gutiérrez López
Código.- 206642179
Carera.- MCP

Ficha clínica
Nombre: Edad: 43 años Fecha de nacimiento:
Estado civil: Unión libre Lugarde origen: Buecerias Nayarit
Lugar de residencia: Bucerias Nayarit Ocupación: Ama de casa Religión: Atea
Viajes recientes: Negado Estudios: secundaria
Motivo de consulta
Retiro de placa en extremidad inferior izquierdo
PEPA
El paciente refiere haber tenido una caída hace 3 años de una altura de 1.5 metros de altura en caída libre por lo cual tuvoun traumatismo en donde el hueso se le salió de la pierna izquierda en la parte inferior lo cual le provoco un dolor en escala de 10 con irradiación en toda la pierna y de tipo constante por lo cual le colocaron 2 placas en el hospital civil, hace 6 meses comenzó a ver que le salía un material liquido seroso que le producía amarillo sin olor con una intensidad de 6 por lo cual el viernes 1 deabril alrededor de las 2:30 de la tarde llego al servicios de urgencia.
AHF
Madre finada por infarto tiene tres hermanos 2 hombres y 1 mujer, 2 hijos todos aparentemente sanos.
Antecedentes no patológicos
Habita casa hecha con material perdurable, el baño está separado de la cocina habita 2x1 y menciona tener un perro en su patio, se baña diario con cambio de ropa, se lava los dientes 3 veces aldía, alimentación buena en calidad y en cantidad.
Antecedentes patológicos
Hipertensión arterial con evolución de 3 años medicada con captopril, refiere haber tenido infección en los riñones desde hace 5 años y fue tratado con micazina y ampicilina, hospitalizaciones hace tres años por traumatismo, no refiere transfusiones, vacunas completas.
Antecedentes ginecoobstétricos
Menarca: 13 años28x3 IVSA 20años Papanicolaou hace un año, 1 pareja sexual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Síntomas generales
Nauseas, deshidratación, mareos
Aparato digestivo
Defeca 2 veces al día con una escala bristol 3-4
Urinario
Interrogado y negado
Genital femenino
Interrogado y negado
Locomotor
Presenta adinamia
Hemático
Refirió haber tenido epistaxis
Sentidos
Interrogado y negadoEndocrino
Negado
Nervioso
Ansiedad
Exploración
General
Paciente cooperadora ubicada en las 3 esferas cognitivas, consiente, mareada.
Signos vitales
TA 124/82 FR 18 FC 65 Temperatura 36 grados centígrados
Cara
Cara ovalada, sin facies patológica y con segmentos proporcionados
Cráneo
A la inspección el cráneo es normocefalo pelo de color negro, grasoabundante, a la palpación no se encuentra dolor o irregularidades, percusión se encontró dolor ni irregularidades de sonido, a la auscultación no se encontró soplo en el globo ocular.
Cuello
A la inspección se observa cilíndrico del mismo color al resto de la piel, con movimientos normales, en la palpación no se encontraron zonas dolorosas o ganglios palpables, la traque es recta en línea media,la tiroides lisa sin alteraciones, y a la auscultación la tráquea no presenta soplos.
Ojo
A la inspección cejas y pestañas con buena implantaciones, iris de color café, cristalino traslucido, parpados sin alteraciones, reflejo motomotor, fotomotor y consensual normales, conjuntiva de color rosa y húmeda, visión periférica normal pupila isocoironica, fondo de ojo de lado derecho sin hemorragias oexudados con relación arteria vena 2:1 ojo izquierdo sin exudados o hemorragias con relación de arteria vena 2:1.
Nariz
A la inspección la nariz es bulbosa, pequeña con tabique en línea media, mucosa con algo de irritación, secreción abundante y blanquecina de moco, cornetes normotroficos tanto de narina derecha y narina izquierda, vibrisas y sangre presente en ambas narinas.
Boca
A la...