Trastorno afectivo bipolar enfermería

CASO CLINICO

GINNA KATERIN PARADA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
BOGOTA
2010

Caso clínico

Historia Clinica

Información general

Nombre: F.C.J.J
Estado civil: Soltero
Procedencia: Bogota
Residencia: Bogota
Sexo: Masculino
Edad: 24 años
ANTECEDENTES
FAMILIARES: PATOLÒGICOS: NO REFIERE

TRAUMÀTICOS: HERIDAS EN MIEMBROS INFERIORES. REFIERE TRAUMACERRADO DE TÒRAX HACE UNA SEMANA, AL CAER SOBRE UN PALO, AFIRMA QUE LE SALIÓ "UNA BOCANADA DE SANGRE" PERO SIGUIÒ BIEN. 

TÓXICOS: NO REFIERE

FAMILIARES: AL PARECEER ANTECEDENTE DE TAB (Según HC)

MOTIVO DE CONSULTA

SE PRESENTA EN URGENCIAS POR CUADRO DE APROXIMADAMENTE CINCO DÍAS DE EVOLUCIÒN CONSISTENTE EN IDEACIÒN MEGALOMANIACA, ALUCINACIONES AUDITIVAS, EXPANSIVIDAD AFECTIVA EIRRITABILIDAD

REFIERE: "Osama me enseño a jugas a jedrez, yo fui el que tumbo las torres gemelas, y participe en la operacion para matar al mono jo joy, yo puedo crear virus y destruir todos los computaderes de la clínica; ha presnetado disminucion de la capacidad de dormir "duermo 1 o 2 horas al dia".

DIAGNOSTICO

TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, EPISODIO MANIACO PRESENTE SIN SINTOMAS PSICOTICOS(25/09/2009); ARRITMIA CARDIACA, NO ESPECIFICADA

DESCRIPCION

Paciente que según historia clinica ingrea por primera vez en tratamiento el 25 de agosto del 2009. Presenta diagnostico de trastorno bipolar. según entrevista y referencias del paciente asecinaron a toda su familia y por ello el desea salir a vengarse, dice que es oriundo de Sogamosos donde vivía toda su familia pero que esta estaasecinada por unos compañeros de batallon; ante comentarios acerca de la realidad el dice que su familia esta muerta y que por tanto el esta solo y el vio videos de los asesinatos, vio los rostros de quienes lo hicieron, también refiere ser técnico en sistemas y telecomunicaciones y estar acargo de misiones muy importantes por las cuales quieren asesinarlo.

Presenta delirios de persecución ymanifiesta que sus diagnosticos son esquixofrenia, tab, trastorno obcesivo compulsivo y otros de los que no recuerda los nombres esactos, pero que estos los inventaron para medicarlo y callarlo, pues el sabe muchas cosas de un jefe y este no quiere que hable de nada. Presenta megalomanía. Refiere que lo intentaron asecinar hace una seana con una inyección en el corazón pero que sobrevivió porque a elno le hace efecto esa cosa. Se evidencia notorios espisodios delirantes, desorientado en tiempo, legunaje poco coherente.

MEDICACIÓN ACTUAL

|*ACIDO VALPROICO |Oral |750 mg día |
|Pipotiazina |IM |25 mg c|
|lorazepam |Ora |10 mg día |
|*Haloperidol |IM |5 mg dia |
|*Midazolam |IM |15 mg dia|
|*OLANZAPINA X 1-0-0-1 |Oral |10 mg dia |
|*Clonazepam |oral |2.5 mg dia |
|*Clonazepam |IM |1 mg dia |VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Paciente manifiesta estar en buen estado de salud, considera que su enfermedad es un invento para callarlo, refiere que casi nunca enferma porque el es muy fuerte, y que tiene una fuerza suprema. Se muestra sociable y colaborador, aunque en momentos de ansiedad y episodios maniacos se torna irritable. Muestra cierta suspicacia al...