tromboembolia pulmonar

La embolización arterial con cianoacrilato es una técnica efectiva que permite la curación completa de un gran porcentaje de malformaciones arteriovenosas, con o sin la necesidad eventual de resección quirúrgica o radiocirugía. Esta técnica es utilizada en el manejo preoperatorio de aquellas malformaciones arteriovenosas de gran tamaño o cuando el riesgo quirúrgico es muy elevado.
No obstante,este procedimiento presenta complicaciones considerables, dentro de las cuales se describen la reacción alérgica al medio de contraste, perforación aneurismática, obliteración de arterias normales o embolia pulmonar, entre otras.
A continuación, se presenta el caso clínico de un paciente, que luego de una embolización arterial con cianoacrilato por una malformación arteriovenosa cerebralpresenta síntomas y signos compatibles con una embolia pulmonar.
Caso Clínico
Paciente de sexo masculino de 40 años de edad, sin antecedentes mórbidos de importancia. Fue ingresado al Instituto Nacional de Neurocirugía por historia de cefalea, vómitos y convulsiones de dos meses de evolución. Se realizó una tomografía axial computada (TAC) de encéfalo que demostró una malformación arteriovenosafrontal derecha de 6 cm de diámetro.
Debido a la extensión de la lesión y buscando reducir el riesgo operatorio, se efectuó una embolización arterial.
Este procedimiento se realizó con cianoacrilato diluido en lipiodol y tungsteno, como agente opacificador. Se obtuvo 60% de oclusión de la malformación arteriovenosa, en un procedimiento sin incidentes (Figura 1). El paciente recibió esteroidesdurante las primeras 24 h.


 
Figura 1. Arteriografía cerebral que muestra el material de embolización en el nido de la malformación arteriovenosa.
Al cuarto día postoperatorio, el paciente presentó tos, expectoración hemoptoica y dolor pleurítico en hemitórax derecho. Al examen físico, se encontró al paciente febril (38,5°C), taquicárdico (100/min), con frecuencia respiratoria de 30 por min.Los exámenes de laboratorio revelaron una insuficiencia respiratoria parcial (PaO2: 60 mmHg recibiendo oxígeno 2 lt/min por naricera). La radiografía de tórax demostró múltiples imágenes radiopacas ocupando pequeños vasos, con una opacidad tenue con adherencia pleural derecha (Figura 2). La TAC de tórax reveló un derrame pleural izquierdo y algunos focos de condensación cortical de base pleural queno capturaron medio de contraste, sugerente de infartos pulmonares (Figuras 3 y 4). La cintigrafía de perfusión demostró defectos segmentarios y subsegmentarios múltiples, compatible con una alta probabilidad de embolia pulmonar. En consecuencia, se inició tratamiento anticoagulante con heparina intravenosa.


 
Figura 2. Radiografía de tórax posteroanterior. Se observan pequeñas áreas deconsolidación y múltiples densidades radiológicas, representando embolia por cianoacrilato.
El paciente evolucionó afebril, sin dolor torácico, con disminución del requerimiento de oxígeno y reabsorción del derrame pleural. En definitiva, fue dado de alta en buen estado general, con un control a los tres meses sin síntomas respiratorios y con normalización de sus parámetros funcionales.


 Figuras 3.
 
Figuras 4.
 
 
 
Figuras 3 y 4. Tomografía Axial Computada de Tórax realizada cinco días luego de la embolización arterial. Demuestra consolidación en ambos campos pulmonares inferiores, con múltiples densidades metálicas en los ápices de estas consolidaciones consistentes con embolia por cianoacrilato. Existe un derrame pleural izquierdo.
Discusión
La embolización arterialde malformaciones arteriovenosas cerebrales ha sido ampliamente usada desde hace varias décadas. Para ello se han utilizado diferentes agentes, desde esponjas de gelatina que son reabsorbidas en días a semanas (Geolfam), agentes ocluyentes permanentes que inducen trombosis local (coils de platino, globos desechables o partículas de alcohol polivinílico), hasta agentes polimerizadores, siendo el...