Trombolisis

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REVISIÓN

Trombolisis en el ictus isquémico
MANUEL JESÚS GÓMEZ-CHOCO CUESTA, VÍCTOR OBACH BAURIER
Unitat d’Ictus. Institut Clínic de Neurociencies. Hospital Clínic de Barcelona, España.

CORRESPONDENCIA:
Manuel J. Gómez-Choco Cuesta Unitat d´Ictus. Institut Clínic de Neurociencies, Hospital Clínic Villarroel 170 08036 Barcelona, España E-mail: gomezchoco@hotmail.com

El activador tisulardel plasminógeno recombinante (rt-PA) endovenoso es el único fármaco actualmente aprobado para el tratamiento del ictus isquémico agudo dentro de las tres primeras horas del inicio de los síntomas. Sin embargo, ello sólo permite tratar un pequeño porcentaje de los pacientes con ictus. Las nuevas técnicas de imagen, especialmente la resonancia magnética, se presentan como una herramientafundamental para la selección de candidatos a trombolisis más allá de las 3 horas del inicio de los síntomas. Las terapias intraarteriales también jugarán un papel importante en el tratamiento del ictus agudo en el futuro. [Emergencias 2008;20:419-427] Palabras clave: Trombolisis. Ictus. Rt-PA.

FECHA DE RECEPCIÓN:
1-4-2008

FECHA DE ACEPTACIÓN:
9-7-2008

CONFLICTO DE INTERESES:
Ninguno

Elactivador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA) es el único tratamiento aprobado para el ictus isquémico de menos de 3 horas de evolución en el momento actual. En Estados Unidos se consiguió su aprobación en 1996 a raíz de los resultados del estudio National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)1, mientras que en Europa, la aprobación se realizó inicialmente de maneracondicional dados los resultados no concluyentes obtenidos en los ensayos europeos del European Cooperative Acute Stroke Study-I (ECASS I)2 y ECASS II3, y estuvo pendiente de los resultados en fase IV recogidos en el registro SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study). Sin embargo, el impacto real de la trombolisis en la práctica clínica habitual es escaso debido a quemenos del 5% de los pacientes con ictus llegan a ser tratados con rt-PA4.

Trombolisis endovenosa. Estudios clínicos
El rt-PA es el fármaco actualmente empleado en la fibrinolisis endovenosa en el ictus isquémico (Tabla 1). Es un fármaco relativamente específico para la fibrina y tiene una vida media de 4-8 minutos, por lo cual se emplea en perfusión endovenosa durante una hora tras un bolusinicial del 10% de la dosis.
Emergencias 2008; 20: 419-427

El ECASS-I2 fue el primer estudio publicado que evaluó la eficacia del rt-PA en el ictus isquémico agudo. Se empleó rt-PA a dosis de 1,1 mg/kg o placebo en pacientes con ictus isquémico de menos de 6 horas de evolución, y se evaluó el grado de independencia funcional a los 90 días mediante la escala funcional de Rankin. En este estudio, seobservó una tendencia no significativa favorable al rt-PA a presentar una discapacidad nula o mínima (Rankin 0-1) respecto al placebo. Esta diferencia fue significativa tras excluir 109 pacientes en los que se había violado algún criterio de inclusión; principalmente la presencia de signos de infarto extenso en la tomografía computarizada (TC) craneal. Las complicaciones hemorrágicas intracranealesy la mortalidad fueron mayores en los pacientes tratados con rt-PA. El estudio del NINDS 1 es en el que basa la aprobación inicial del uso del rt-PA en el ictus isquémico. La dosis de rt-PA fue inferior a la del estudio ECASS-I (0,9 mg/kg, máximo 90 mg) y los pacientes debían de ser tratados dentro de las 3 primeras horas tras el inicio de los síntomas. La mitad de los pacientes recibieron eltratamiento en los primeros 90 minutos. El estudio se desarrolló en dos fases. En la primera, se valoró la mejoría clínica inicial a las 24 horas del tratamiento según la puntuación en la escala NIH (Tabla 2). El 47 % de 419

M. Gómez-Choco Cuesta et al.

Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión para el tratamiento con rt-PA
Criterios de inclusión Pacientes con ictus isquémico agudo de...
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