Ulcera péptica

HEMOSTASIA DE ÚLCERAS SANGRANTES

Luis Fernando Roldán
1. INTRODUCCION
La enfermedad ulcerosa péptica con sangrado activo es un problema médico común con elevada incidencia de morbilidad y mortalidad. El análisis de los parámetros clínicos y endoscópicos conducen hacia un manejo adecuado del tratamiento que disminuye la mortalidad.
Se han realizado revisiones críticas de la literatura yconsensos de expertos para la realización de guías para aplicación clínica, llegando a conclusiones y recomendaciones, pero aún se necesitan estudios que aporten evidencia que pueda variar algunos de los aspectos considerados (1-4, 6, 8, 12-13, 15, 25).
2. DEFINICION
A. Epidemiología
La úlcera péptica ocurre en más de 10% de la población y el sangrado se presenta en aproximadamente 15 a 20%de ellos. Aproximadamente la mitad de los episodios de hemorragia del tracto digestivo superior se producen por úlcera péptica y la tasa de mortalidad se encuentra en 6 a 7% (7-8).
B. Semiología
Debemos considerar tres categorías de pacientes con hemorragia digestiva alta (HVDA) en su enfoque inicial:
a) Hemorragia activa: se manifiesta por hematemesis o salida de sangre rutilante o rosadapor la sonda nasogástrica o, en pacientes con melenas, por la necesidad de hemotransfusión continua o masiva y evidencia de hipovolemia o baja en la hemoglobina.
b) Hemorragia aguda autolimitada: después del sangrado inicial, el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y no hay evidencia de que continúe la pérdida de sangre fresca, o se presentan melenas sin evidencia de compromisohemodinámico.
c) Sangrado crónico (semanas o meses): se manifiesta por presencia de sangre oculta en heces (Ac hemoglobina humana específica) o anemia por deficiencia de hierro.
Para poder clasificar adecuadamente el paciente y definir las indicaciones endoscópicas y la urgencia, es esencial el análisis de la historia clínica desde el estado a la llegada del paciente, su historia actual o reciente, suhistoria anterior y los datos sociales, además de un completo examen físico.
3. GUIA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO | FACTORES PRONOSTICOS ENDOSCOPICOS | FACTORES PRONOSTICOS CLINICOS | MANEJO GENERAL | MANEJO ENDOSCOPICO |
A. Diagnóstico
El éxito de la endoscopia en pacientes que están sangrando requieren la destreza de un endoscopista bien entrenado y cuidados especiales que permitan que laendoscopia sea bien tolerada, pues hay mayor índice de complicaciones en pacientes con sangrado activo (10).
En el examen endoscópico, cuando puede realizarse en pacientes con sangrado activo, podría darse información sobre el sitio o la zona del sangrado, si es de origen arterial, cuando hay lesiones múltiples se puede identificar cuál sangra, la identificación de vasos visibles de úlceras ylos estigmas de sangrado reciente. Con tales observaciones endoscópicas, se puede establecer el diagnóstico, el pronóstico y la decisión terapéutica.
En pacientes con sangrado activo, la endoscopia debe considerarse (4):
a) idealmente después de la estabilización hemodinámica del paciente, y
b) antes de realizar una cirugía, cuando ésta es considerada, orienta la decisión, el grupo decirujanos ideal y el tipo de cirugía.
Cuando se trate de sangrado activo autolimitado, el procedimiento endoscópico es menos urgente, después de estabilizar hemodinámicamente el paciente. Sólo se considera una endoscopia urgente bajo la sospecha de hipertensión portal, en el paciente con sospecha o enfermedad hepática conocida, o resangrado después de estabilización inicial. En caso contrario y con unpaciente estable, el diagnóstico es más adecuado cuando la endoscopia se realiza 24 horas después del sangrado.
En los casos de sangrado crónico, se necesita el estudio del tracto digestivo completo. El origen del sangrado oculto en pacientes asintomáticos usualmente se encuentra en el colon. La historia clínica es esencial para poder indicar una endoscopia del tracto digestivo superior.
El...