Valoracion de enfermeria

Universidad De Guadalajara
Centro Universitario De Ciencias De La Salud
Instrumento De Evaluación De Enfermería

IDENTIFICACION PERSONAL:
Nombre Martha Andrade Gallegos Sexo Femenino Edad 24 años
Lugar de procedencia Guadalajara Fecha y hora de ingreso 14/Marzo/12

Enfermedad actual:
Diagnostico de ingreso: Displasia Moderada (VPH)
Razones para el ingreso lo que elenfermo diga: Chequeo medico
Duración de la enfermedad
Tratamiento anterior No actual ________El enfermo conoce su diagnostico si______________
No ____________ no sabe ___________
Toma algún medicamento preescrito o en venta libre si ____ no No
Que medicamento__________________________________

Hospitalizaciones previas: __________________________________
DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUDTiene objetivos para salud Si
Que actividades realiza para cuidar su salud: lavarse las manos, baño diario y comer sano.
Consume alcohol o fuma cigarros: ________
Alcohol: No Fuma: No
VIVIENDA: Vive en casa propia___ renta Si prestada ______
Convive con algún tipo de animal: No
Demuestra el cliente conocimiento respecto a las prácticas sanitarias básicas
Si Si no _________por que _________
Se observa incapaz para asumir la responsabilidad de cubrir las practicas de salud básica por que No

Observa hábitos generadores de salud Si
Descanso Si recreación No adaptabilidad al contexto Si
El individuo se observa en un estado de salud estable Si no
Busca activamente modificar sus hábitos personales y- o en el entorno a fin de obtener un nivel más alto desalud Si
Expresa el deseo de obtener un nivel de bienestar mas alto si Si no ____
El usuario expresa dificultades para mantener su hogar en forma confortable si ya que sus ingresos son un poco bajos.

Solicitan ayuda para el mantenimiento del hogar si No
Expresa o describe algún tipo de crisis económica si No
De que tipo: ___________ como es el entorno donde se encuentra:Aceptable
Pertenece a algún régimen de salud cual si____ no No tiene confianza en el _____ acude a chequeo medico: Si con que frecuencia: Cada 4 meses
Acude a chequeo dental No con que frecuencia _______ posee cartilla de atención preventiva Si tiene revisiones para la detección oportuna de enfermedades No por que Solo acude al medico cuando se siente enferma o para el tratamientode su patología
DOMINIO 2 NUTRICION Clase ingestión, asimilación, metabolismo, hidratación
Numero de comidas al dia 3 tentempié o dieta espacial No
Apetito: Disminuido. Aumento o pérdida de peso: Perdida de 10 kg, en 8 meses
Halitosis: No, caries en 2 piezas dentales
Estado de menbrana mucosa oral: Normal
Descripción y localizacion
Piel_____ caliente ____ seca _ fría ____ húmeda____otros Hidratación normal
Turgencia_____ flexible _____ firme ______ frágil _______deshidratada Si otros__
Color rosada Si palida ceniza cianótica ______ ictérica _____
Integridad de la piel
Heridas:
Drenajes apositos otomías_____
Problemas cutáneos depresión y localización ________
Vías intravenosas 0
Otros datos pertinentes_____________________
DOMINIO 3ELIMINACION Clase 1 urinario
Seccion y excrecion de los productos corporales de desecho
Caracteristicas de la orina: color: Amarillo olor: Inolora
Cantidad: 2000 ml en 24 horas, habitos de eliminación urinaria Ninguno
Medidas utilizadas para facilitar la miccion __________________
Presencia de:
Urgencia para orinar: No polaquiuria: No disuria: No hematuria: No
Incontinencia urinaria: No globovesical No obstrucción Glucosuria No
Infección de V. urinaria No nicturia _____ goteo No
Clase 2 Eliminacion Gastrointestinal
Habitos de eliminación intestinal 2 por día_______ frecuencia Diaria consistencia Compacta.
Medidas que utiliza para facilitar la defecación Ninguna
Características de la evacuacion: olor ________ muy olorosa Si color Cafe
Peristaltismo Normal
Distensión...