Apoderado

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Form. PS .6.4
Frente
Código de Area Expediente
Organismo Número de CUIL / CUIT Trámite S ec

Carta Poder
Beneficio
Ex-Caja T
Número C DV

Quien suscribe:
Apellido/s y Nombre/s del/laTitular Tipo y Nº de Documento / CUIL
Prov.Emis.

S exo

Nac.

Domicilio del/la Titular : Calle Localidad

Número

Piso

Depto.

Cód. P ostal

Prov.

OTORGA PODER

Para Tramitar (*)P P ara ercibir (*)
Cód. Repres. Nº Matrícula Profes.

A Don/ña:
Apellido/s y Nombre/s o Entidad Representante

Tipo y Nº de Documento

P rov. Emis.

S exo

Nac. E Civil st.

FechaNacimiento

Fecha Alta

Fecha Vencimiento

Parentesco
Cód. P ostal Localidad

Domicilio del Representante: Calle

Número

Piso

Depto.

Prov.

Para que en su nombre y representaciónactúe ante esta Administración Nacional de la S eguridad S ocial dentro de los términos y limitaciones, que fija la Ley 17.040 (T.O. 1974), relevando a esta Administración de las consecuencias de estemandato por los actos de su Apoderado.

Firma del Apoderado

Firma del P oderdante

Certificación de Identidad y Firmas por Autoridad Competente:
CER TIFICO que los datos personales consignadosprecedentemente son copia fiel de los obrantes en los documentos de identidad que se indican y que tuve a la vista y que las firmas fueron colocadas en mi presencia.

Lugar y Fecha
Repres.

Firma yS ello del Funcionario Certificante

Cód. Ag. Pagador

Otorga PODER PARA PERCIBIR, al BAN CO: _______________________________________ Para que en su nombre y representación perciba sus haberes,con facultad para suscribir recibos y demás resguardos que esta Administración Nacional de la S eguridad S ocial exija o pueda exigir; declarando especialmente que el presente P ODE quedarásubsistente, sin restricción ni R modificación alguna, hasta tanto presente ante esta Administración la revocación expresa del mismo, ya sea por escritura pública o por nueva Carta P oder, sin cuyo requisito...
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