bronquiectasias historia clinica

HISTORIA CLINICA - Medicina III
Área


Apellido y nombre (alumno):
Falcon Santiago Enrique
LU Nº
32.027

Apellido y nombre (paciente): Condición
Cañete Marcelo Omar


Centro asistencial Apellido del JTP
Hospital J.R. Vidal
Gonzalez

RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA
Breve descripción de las manifestaciones clínicas, bioquímicas y/u otras, quemotivaron su internación o consulta ambulatoria. La/s hipótesis diagnóstica/s propuestas, fundamentadas en forma concisa. El/los estudio/s necesarios para confirmar o rechazar la/s hipótesis y el tratamiento indicado (en forma muy sintética)
No puede superar los 2.500 caracteres.
Paciente de sexo masculino de 37 años de edad con antecedentes de hiperreactividad bronquial desde la infancia,infecciones respiratorias a repetición, hermano con bronquiectasias y supuesta TBC pulmonar a los 29 años. Ingresa a UTI por neumonía adquirida en la comunidad complicada con cultivo de esputo positivo para Pseudomona. Evoluciona favorablemente con el tratamiento especifico y se lo deriva a sala general para estudios. Actualmente presenta disnea CF III/IV, tos húmeda no productiva (debido a incapacidadpara drenar secreciones), estertores crepitantes inspiratorios/espiratorios a predominio inspiratorio, desnutrición grave y una radiografia de torax con imágenes de ocupación alveolar, engrosamiento de los bronquios e imágenes quísticas. El laboratorio de rutina no mostraba anormalidades. El diagnostico presuntivo se orienta hacia bronquiectasias por fibrosis quística debido a antecedentesfamiliares, reiteradas infecciones respiratorias, los hallazgos de la semiología y las sugestivas imágenes radiográficas. Para confirmar tal diagnostico se solicita una TACAR por su elevada sensibilidad y especificidad. Los diagnósticos diferenciales planteados son EPOC, debida a la similitud con algunos datos de la anamnesis y hallazgos semiológicos, imágenes bullosas en la radiografia, pero es pocoprobable debido a la falta de exposición tabáquica y sintomatología desde la infancia. Déficit de alfa 1 antitripsina debe descartarse con el dosaje de esta proteína en sangre. Se debe sospechar TBC pulmonar por la situación epidemiológica, sumado al antecedente de supuesta TBC pulmonar, perdida de peso, síntomas que duran mas de 2 semanas solicitándose para ello baciloscopia y cultivo de esputo. Latraqueobroncomegalia ha de considerarse por ser una enfermedad subdiagnosticada, paciente con infecciones respiratorias a repetición y sospecha de bronquiectasias junto a hallazgos clínicos insinuantes . La TACAR descartara o confirmara el diagnostico. Las inmunodeficiencias primarias deben de sospecharse por sinusitis o pansinusitis recurrentes o crónicas, neumonías recurrentes o infecciones pormicobacterias. La simple practica de un proteinograma hara sospechar estas entidades. El tratamiento consiste en oxigenoterapia, broncodilatadores, glucocorticoides inhalatorios, antibióticoterapia dirigida contra pseudomonas y asistencia kinesica.



Firma del estudiante

1) _ BASE DE DATOS

Apellido y nombre: Cañete Marcelo Omar
Sexo:masculino
Edad: 37 años
DNI: 24.709.675
Estado civil: soltero
Ocupacion: Electricista
Domicilio habitual: B° Quiroga Mz A casa 25, Paso de los Libres,
Corrientes
Nacionalidad: argentino
Fecha de nacimiento:
19/II/1976
Obra social: PAMI
Fecha de ingreso: 08/04/2013
Sala II
Cama: 4


MOTIVO DE CONSULTA: disnea
ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de 37 años de edad con diagnosticode hiperreactividad bronquial desde la infancia con tratamiento irregular con puff de salbutamol a demanda y antecedente de TBC pulmonar a los 29 años, sin confirmación bacteriológica, con tratamiento completo.
Consulta en el hospital de su localidad el 04/04/2013 por dificultad respiratoria interpretándose el cuadro como neumonía adquirida en la comunidad, siendo tratado con antibióticos y por...