Caracterización educación inicial

PROGRAMA DE ATENCION INTEGRAL A LA PRIMERA INFANCIA
ENTORNO FAMILIAR

FICHA DE CARACTERIZACIÓN

FECHA EN QUE SE REALIZA LA ENTREVISTA: _____________________________________________

I.INFORMACIÓN DE LA MADRE GESTANTE.

APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________________________________

________
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: ____________________ TIPO DE DOCUMENTO:____________________
MUNICIPIO DE EXPEDICIÓN: __________________________ DEPARTAMENTO: _______________________
FECHA DE NACIMIENTO:_________________________ FECHA PROGRAMADA DEL PARTO: ______________MUNICIPIO DE NACIMIENTO: ::________________________ DEPARTAMENTO:________________________

II. INFORMACIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE DEL BEBE:______________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: ____________________ TIPO DE DOCUMENTO: ________________
MUNICIPIO DE EXPEDICIÓN: _________________________ DEPARTAMENTO: _____________________ESTRATO DEL HOGAR: ___ NIVEL DE SISBEN: ___ AFILIACIÓN SEGURIDAD SOCIAL: __________________
RECIBE SUBSIDIO AL PROGRAMA EN FAMILIAS EN ACCIÓN? ___ FOCALIZADA POR LA RED JUNTOS? ____
DIRECCIÓNRESIDENCIA: ______________________________ VEREDA: __________________________
MUNICIPIO: ___________________DEPARTAMENTO: _________________TELEFONO _______________

III. ATENCION EDUCATIVA Y DE SALUD
¿Quéenfermedades o hábitos tóxicos han padecido o padecen los miembros de la familia?
Parentesco | Psiquiatría | Trastornospsicológicos | Tabaquismo | Ingiere bebidasalcohólicas | Otras |
Madre | || | | |
Padre | | | | | |
Hermano | | | | | |
Hermana | | | | | |
Madre Gestante | | | | | |

b. ¿Algún miembro de la familia presenta discapacidad o necesidadeducativa especial?
Parentesco | Retrasomental | Trastornolenguaje | TrastornoConducta | Físicomotora | Sordo | Ciego |
Madre | | | | | | |
Padre | | | | | | |
Hermano | | | | | |...