Caso clinico

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  • Publicado : 30 de enero de 2012
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CASO
XXX es un hombre de 36 años, divorciado hace 4 años, chofer, nacido en XXXX, estudió hasta tercer curso de colegio, año en el que tuvo que retirarse del colegio por falta de medios económicos, ya que su padre un alcohólico crónico que murió por cirrosis cuando Julio tenía 20 años y como hermano mayor de tres hermanas mujeres tuvo que dedicarse a trabajar para ayudar a su madre agricultoray con un puesto de verduras en el mercado. Se casó a los 23 con María con quien procreó tres hijos dos varones de 6 y 4 años y una hija de 2 años.
Consulta por fiebre, escalofríos, y dolor torácico desde hace 5 días luego de salir de la prisión, pensando que se trata de gripe había tomado aspirinas para controlar la fiebre y el malestar, sin embargo hace 48 horas presenta tos con expectoraciónpurulenta y ocasionales hemoptoicos.
En la consulta usted observa a Julio agudamente enfermo, muy decaído y febril.
Peso 56 Kg. Talla 1.56 cm. T 39.8 grados. FR 34 por minuto. T.A. 100/60. FC 120 por minuto. IMC….
Piel caliente, sudorosa, disminución del panículo adiposo, adenomegalias cervicales, axilares e inguinales bilaterales, de aproximadamente medio centímetro de diámetro, índolaras,móviles, semiduras.
Cabeza: normocefálica.
Órgano de los sentidos: sin patología. Boca: queilosis y queilitis, y herpes labial, cianosis de labios.
Faringe: congestiva, amígdalas crípticas y lesiones blanquecinas en carrillos, pilares amigdalinos.
Cuello: adenomegalia cervical anterior dolorosa. No ingurgitación yugular.
Tórax: asténico, polipnéico, tiraje universal.
Corazón: taquicárdico. No seauscultan soplos.
Pulmones: disminución de murmullo vesicular en base derecha, rales diseminados en ambos campos y sibilancias espiratorias, mate a la percusión en base derecha.
Abdomen: excavado, suave, depresible, hepatomegalia de 13 cm, dolor en hipocondrio derecho, ruidos hidroaéreos presentes.
Región lumbar normal.
Extremidades: normales.

APP: apendicectomía a los 15 años.
APF:tuberculosis pulmonar en un tío paterno.
Hábitos: alcoholismo semanal hasta la embriaguez, tabaquismo un paquete diario, y consume base de cocaína regularmente.
Revisión actual de sistemas: hiporexia dos meses, diarreas frecuentes.

ELABORE UNA LISTA INICIAL DE PROBLEMAS:
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JERARQUÍSELOS DE ACUERDO AL ORDEN DE IMPORTANCIA:
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PARA CONFIRMAR SUS HIPÓTESIS QUÉ PRUEBAS DE LABORATORIO SOLICITARÍA?:
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MANEJO INTEGRAL INICIAL:
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LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS INICIALES DE LABORATORIO SON:
BH: Hb 13 g%, Hcto 38, Leucocitos 12.500 por mm; Segmentados 80 por ciento;Linfocitos 23 por ciento, eosinófilos 7 por ciento.
Química sanguínea: Glucosa 90 mg por ciento, urea 30, creatinina 1,7. Sodio 128, K 3.8, GOT 100, GPT 90, GammaGT 180, Fosfatasa alcalina 350, Colesterol 180, Triglicéridos 350.
GASOMETRIA: Ph 7.35; O2 60 por ciento; CO2 39 por ciento.
GRAM DE ESPUTO: Cocos grampositivos
CULTIVO DE ESPUTO: Estreptococo pneumoniae.
BACILOSCOPÍAS: Primeramuestra (++); Segunda muestra (++); Tercera muestra (+++).
RX DE TÓRAX: Infiltrado intersticial bilateral, condensación basal derecha, derrame pleural del mismo lado, ganglios parahiliares bilaterales.
TEST DE VIH: Elisa Reactivo.
Western Blot Reactivo.
CD4: Menos de 200 por mm.
CARGA VIRAL: 150.000 copias.

CON ESTOS NUEVOS DATOS ACTUALICE SU LISTA DE PROBLEMAS:………………………………………………..
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Una vez con todos los datos clínicos, de gabinete, los antecedentes personales, familiares y sociales elabore una lista de problemas, proponga un manejo integral de este caso siguiendo las normas y programas del MSP.

CASO N.- 3
Doña Carmita, es una mujer de 78 conocida por su médico desde hace muchos años, vive sola en su casa. Acude a...
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