Caso clinico

INFORMACION BASICA

Fecha de valoración: 02 de diciembre de 2009
Nombre: Juan Bautista Castañeda Gomes
Edad: 68 Años
Sexo: masculino
Nivel educativo: secundaria incompleta
Historia clínica:
Dirección:
Teléfono: Estado civil: viudo
Ocupación actual: pensionado

DESCRIPCION VIVIENDA:

El señor Juan Bautista Castañeda Gómez vive en el municipio de Villa del Rosario, en una casa deun solo piso propia en la urbanización pueblito español, los paredes son de bloque con estuco y pintada, cuenta con 3 habitaciones, 1 cocina, 2 baños y el patio trasero, el piso es de cerámica, el techo es de teja, así mismo cuentan con los servicios de agua, luz, teléfono, tv por cable y alcantarillado, se logro apreciar el almacenamiento de el agua para el consumo en tanques aéreo“adecuadamente tapados”.
No poseen ningún tipo de mascotas y la casa en su interior se encuentra muy bien iluminada y cuenta con una buena ventilación.

PROBLEMAS MEDICOS EXISTENTES:
El paciente refiere sufrir de HTA, diabetes e insuficiencia renal crónica desde hace ya algunos años.

SIGNOS VITALES:
Durante la valoración de los signos vitales en el paciente, se obtuvieron los siguientes resultados:Tº: 37.3 ºc Pulso: 86/min F.R: 23/min P.A: 130/90mmHg

ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes familiares: 2 hermanos hipertensos madre diabética.
Antecedentes quirúrgicos: apendicetomía

VALORACION POR DOMINIOS

1. PROMOCION DE LA SALUD

Entrevista:
Durante la entrevista, el paciente y el familiar “nieta” firma que en términos generales su salud ha sido regular en eltranscurso de los último años debido a sus enfermedades aunque él se toma todos los medicamentos, además manifiesta que cuando presenta algún tipo de dolencia o malestar acude al médico en unimedicas pero que ahora le toca ir hasta Cúcuta; refiere necesitar ayuda para su mantenimiento, su movilidad y al momento de realizar alguna actividad manifiesta sentirse fatigado y la tiene que realizar con ayuda.El paciente refiere consumir gran cantidad de café y aunque conoce su estado actual de salud dice no tener claro la sintomatología de su enfermedad, pero la familiar refiere que ellos si saben sobre las patologías.

Examen físico
Paciente masculino de contextura sobrepeso, con edad aparente acorde a su edad cronológica, estatura mediana, con formación simétrica, postura con desviación haciael lada izquierdo, lenguaje adecuado a su nivel sociocultural, presentación e higiene personal en adecuadas condiciones.
En el examen físico el paciente se mostro alerta, colaborador y orientado.

2. NUTRICION

Entrevista
El paciente refiere que su alimentación es adecuada, ya que realiza la siguiente ingesta durante el día.

Carbohidratos | Proteínas | Liquido |
ArrozPapa Maduro Yuca Pan Ensure | Pollo | CaféAgua de panelaAgua 1 o 3 vasosCaldo |
Vitaminas/minerales | Grasas | |

Examen físico
Habitualmente desayuna a las 8:00 am caldo de papa con pan acompañado de café, almuerza a las 12:00 pm con arroz, papa o maduro, y pollo.
Come a las 7:00 pm agua de panela con pan y se toma un vaso de ensure. Manifiesta que a veces necesita ayudapara la ingesta de los alimentos.
Generalmente su apetito es abundante y se siente muy lleno después de comer.

Durante la valoración del paciente, se observó que sus maxilas son integras, los labios asimétricos leve desviación hacia la izquierda, de color rosado pálido; de tamaño proporcional al de la cara y sin dolor a la palpación.
Su mucosa oral es de color rosado pálido; integra, conhumedad, la localización del orificio parotideo es adecuada y permeable. En lo que hace referencia a dientes y encías, ausencias de piezas dentales, encías de color rosado pálido, con ausencia de dolor a la palpación.

Por otra parte durante la valoración de la lengua se observo simetría y buena humedad, con un tamaño proporcional; amígdalas de color rosado pálido, con un tamaño adecuado que...