Caso Clinico

ENFERMERÍA
SEDE VICTORIA










PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA
P.A.E. I: PEDIATRIA
Hospital Mulchén



Alumno: Gisselle Quezada Castro
Carrera: Enfermería 4º año
Asignatura: Enfermería Materno Infantil
Enfermera Guía: Flor Contreras PlacenciaFecha: 30 /05/2008
VALORACIÓN

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
▪ Servicio: Pediatría
▪ Fecha: 27/05/2008 Hora: 9:30 am
▪ Nombre paciente: Manuel Roa Tapia
▪ Nº Ficha: 87865 Previsión: Fonasa B
▪ Fecha de Nacimiento: 06/09/2002 Sexo: Masculino
▪ Nº de hijo: 2º (hijomenor)
▪ Nombre Padre: Guillermo Nombre Madre: Celestina
▪ Estado civil de los padres: Casados
▪ Domicilio: Soto 1147. Mulchén

2. MOTIVO DE INGRESO A LA UNIDAD:
26/05/2008
Paciente preescolar ingresa a Servicio de Urgencia, presenta fiebre (Tº: 38.3ºC) y deposiciones sanguinolentas por lo que es derivado al Servicio de Pediatría (a las 13:00),con diagnóstico de Síndrome Disentérico.

3. AMPLIACIÓN DEL MOTIVO DE INGRESO:
Paciente ingresa el día 26/05/2008 junto a su madre al Servicio de Urgencias, quien comenta que su hijo ha presentado deposiciones con sangre hace aprox. 24 hrs.
Al medir los signos vitales, se encuentra febril (Tº38.3ºC), epneico, saturando 97% con FiO2 21%; al examen físico se observan deposicionessanguinolentas. Se le realizan exámenes: Hemograma ( Hemoglobina:12 gr/dl, Hcto: 35.4%), PCR: 72, Orina Completa y Leucocitos Fecales: 20-30 por campo.
Se le indica S.Glucosalino 1000cc en 8hrs
CSV c/8hrs
Exámenes pendientes para el 27/05/2008: Hemograma - PCR


INDICACIONES MÉDICAS: 27/05/2008
- Régimen: Liviano,normocalórico
- Medicamentos:
|Medicamento |Vía |Dosis |Horario |
|Furoxona |V.O |6 cc |c/8 horas |
|Antidiarreico y bactericida del | ||15-23-07 |
|tracto gastrointestinal. | | | |
|Paracetamol |V.O |80 mg |SOS |
|(AINE´s) | | ||

- Otras:
Reposo: Relativo
Csv c/8 horas
S.Glucosalino 1000 cc en 8 horas



SIGNOS VITALES:
- Temperatura: 36.2ºC (afebril)
- Frecuencia Cardíaca: 105 lpm (eucárdico)
- Frecuencia Respiratoria: 21 rpm (eupneico)
- Presión Arterial: 106/60 mmHg ( normotenso)
- Saturometría: 98% con FiO2 21%
DIAGNÓSTICO MÉDICO DEINGRESO:
- Síndrome Disentérico
La disentería es un proceso patológico caracterizado por diarrea con sangre y la
presencia de células polimorfonucleares. Las causas más comunes de diarrea sanguinolenta aguda son: disentería infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal y colitis isquémica. Es muy frecuente entre preescolares y escolares.


CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICO MÉDICO:La confirmación se realiza a través de:
- Clínica: Deposiciones sanguinolentas, dolor abdominal
- Exámenes de deposiciones: Leucocitos fecales, Coprocultivo
- Referencias epidemiológicas, también pueden guiar hacia el diagnóstico etiológico.




EXÁMENES:
Hemograma
| |26/05/2008 |27/05/2008 |Valores...