Caso

ANAMNESIS
1. Datos de Filiación:

Nombre: Jacinto Serafín Peñaloza Gutama
Edad: 40 años
Estado civil: Casado
Lugar de procedencia: Naranjal
Lugar de residencia: Naranjal
Ocupación: MineroEtnia: mestiza
Religión: Católica
Fecha de ingreso: 05/10/12


2. Motivo de Consulta: Edema en miembro inferior derecho, y presencia de úlcera sangrante en región maleolar.

3. EnfermedadActual:
Paciente refiere que hace 1 mes aproximadamente, luego de su jornada laboral, en el sitio de extracción minera, sufre una herida en la zona maleolar de la extremidad inferior derecha, aldeambular descalzo sobre suelo rocoso; motivo por el cual, se administra pomadas de venta libre, que no recuerda el nombre. Horas después del accidente, el paciente presenta dolor urente 4/10 en EVA, ademásevidencia edema y eritema en la zona de lesión, que luego progresa a una vesícula de 6cm. De diámetro; misma que el paciente drena con un “espino”.
El edema progresó en forma ascendente día a día,hasta llegar a la articulación de la rodilla, siendo más notorio y marcado el eritema, así como el cambio de color de la úlcera que quedó en el lugar de la vesícula drenada a nivel maleolar, la cualadquirió un color violáceo, con el centro lleno de aparente contenido purulento, inodoro.
Súbitamente en el lugar de la lesión inicial, se presenta una hemorragia, de aproximadamente 400ml, asociada adolor urente, intenso, 9/10 EVA que se localiza en todo el miembro inferior, motivo por el cual, el paciente asiste a esta casa de salud.

4. Revisión de Aparatos y Sistemas. REAS:
• Manchashipocrómicas en región fronto-temporal izquierda, pie izquierdo, y región lumbar. Aparecen hace 6 meses, presentando incremento en el tamaño, sin causa aparente.

5. Antecedentes Personales:
Patológicos:• Paludismo hace 4 años.

No Patológicos:
• Dieta NO adecuada en cantidad, frecuencia y calidad. (RICA EN LÍPIDOS Y CARBOHIDRATOS).

6. Antecedentes Familiares:
• Padre fallece con...