Casos clínicos

Resolver de manera amplia y detallada cada uno de los siguientes casos clínicos:
CASO 1
Un paciente con cirrosis avanzada fue atendido varias veces en medicina interna. Su estado se deterioró progresivamente y en su última visita llegó desorientado, y a pesar del intenso tratamiento cayó en estado de coma. Se le trató con soluciones intravenosas con el nivel de electrolitos controlado.
Elnitrógeno de la urea de la sangre (BUN) se elevó a pesar del tratamiento y al quinto día llegó a 120 mg/dl (normal es de 8 a 20 mg/dl). Al mismo tiempo el amoníaco sanguíneo se elevó a 765 mg/dl. Se administró alfa-cetoglutarato intravenoso para disminuir el amoniaco (NH4+) pero antes de completar la venocrisis el paciente expiró.
Preguntas:
1. ¿Es fácilmente reversible la reacción dealfa-cetoglutarato a glutamato?
Sí, al ser esta una reacción de transaminación en la que ocurre la transferencia de un grupo amino desde un alfa-aminoácido dador a un alfa-cetoácido aceptor. Estos enzimas implicados pueden actuar en cualquier dirección dependiendo de las circunstancias, hablando de transaminación o desaminación. Estas reacciones de transaminación son fácilmente reversibles, funcionan segúnla disponibilidad del sustrato y son importantes en el metabolismo proteico.
2. ¿En qué compartimiento celular ocurre la transaminación?

3. En caso de insuficiente alfa-cetoglutarato, se puede compensar con exceso de piruvato?
Sí, porque el piruvato puede convertirse en alfa-cetoglutarato, al haber una alta concentración de piruvato y glutamato, el enzima tendería a actuar de izquierda aderecha o reversiblemente, con la formación y liberación de alanina y formación de alfa-cetoglutarato.
El mismo argumento puede darse para administrar glucosa, que es más barata, más estable que el piruvato y produce 2 moles de piruvato por mol de hexosa.
4. ¿Sería de ayuda intentar el tratamiento de coma hepático con una mezcla de CoA, tiamina, NAD+, FAD, y lipoato (ácido lipoíco)?
Sí, ya quepromueve la conversión de piruvato a acetil-CoA y de ahí a alfa-cetoglutarato al entrar al Ciclo de Krebs. Estos aditivos se encuentran en extractos de levadura libres de proteína.
5. ¿Es probable que el aumento de amoniaco (NH4+) en la sangre sea la única explicación de coma hepático?
No, el amoniaco no es la única sustancia responsables del coma. Se ha demostrado la formación dealfa-cetoglutaramato a partir de glutamina. Se han mencionado otras sustancias, como la cisteína, metionina (aminoácidos sulfurados), ácidos grasos de cadena corta, etc. las cuales, al no ser metabolizadas por el hígado enfermo, se acumulan en el cerebro. Sustancias sulfuradas como el etanetiol y el metanetiol se han aislado del aliento de pacientes con cirrosis hepática (fetor hepático).
Un pequeño grupo depacientes, usualmente niños, presentan encefalopatía hepática amoniacal como consecuencia de una deficiencia hereditaria en alguna de las enzimas del ciclo de la urea. Los pacientes cirróticos tienden mucho a desequilibrios hidroelectrolíticos así que un desequilibrio la bastante severo podría también explicar la perdida del estado de alerta y una disminución en la escala de Glasgow, pero laprincipal causa del coma en los insuficientes hepáticos si es el aumento en los niveles séricos del amoniaco.
CASO 2
Paciente femenino de 23 años inicia su padecimiento hace un mes con fatiga e intolerancia al ejercicio a causa de la debilidad de los miembros inferiores, a la palpación las masas musculares en piernas se aprecian hipotónicas, presentando contractura muscular o parestesia. Se practicóuna biopsia muscular en el gastrocnemio izquierdo reportando el laboratorio de patología vacuolas lipídicas abundantes del orden de 25% de triacilgliceroles en 10 g de biopsia y se solicitó cuantificación de carnitina la cual se reportó baja.
Preguntas:
1. ¿Cuál es la principal función intracelular de la carnitina?
También reconocida como vitamina B11, esta participa en el circuito vascular...