casos clinicos

I.- FACTORES PERMANENTES

Nombre: Fresia Aranda Hormazabal
RUT: 4.070.463-9
Fecha de entrevista: lunes 19 de mayo de 2014.
Edad: 92 años.
Sexo: Femenino.
Fecha de nacimiento: 27 de octubre de 1922
Lugar de nacimiento: Talcahuano.
Sector anterior de residencia: Hogar “Hogar Juan Pablo II” de Arauco.
Sector actual de residencia: Talcahuano / sector urbano.
Estado civil:casada/separada.
Nivel educacional: Educación media incompleta.
Profesión /ocupación: Sin antecedentes.
Antecedentes familiares: Tiene dos hijos, una hija la cual reside en la ciudad de Concepción y un hijo el cual reside en la ciudad de Magallanes de Chile.
Previsión: FONASA B.
Asistencia: CESFAM Leocan Portus.
Alergias: No presenta.


EN CASO DE PERSONA INSTITUCIONALIZADA:
Fecha deingreso: 27 de julio de 2010.
Motivo de la institucionalización: Motivos personales y de forma voluntaria.
Ubicación: Pabellón de mujeres. Hogar Madre Teresa de Calcuta, Fundación Las Rosas, Talcahuano.
Diagnóstico médico al ingreso: Hipertensión arterial, EPOC, Hipoacusia Bilateral (audífonos en oído izquierdo) y cataratas.
Régimen de visitas: Recibe visitas de su hija y nietos.
Diagnósticomédico actual: Hipertensión arterial, operada de cataratas, Dislipidemia y Depresión severa.
Principales molestia: Residente refiere “no se siente cómoda, se siente muy encerrada en sí misma”
Anamnesis remota: Antecedentes quirúrgicos; Colecistectomía, Apendicetomía.











Examen Físico General
1.- Posición y Postura.
Decúbito indiferente. Deterioro en la estabilidadpostural y el control del equilibrio
2.-Deambulación
Residente requiere recursos de apoyo (bastón canadiense) para movilizarse, ya que no tiene suficiente fuerza en sus extremidades inferiores para mantenerse de pie. Paciente da pequeños paso al caminar.
3.- Fascie.
- Simétrico
- Ausencia de edemas
- Expresión facial: rota entre decaimiento e indiferencia.
4.- Estado de conciencia.
-Consciente, Orientado en tiempo-espacio y persona.
- Lúcida.
- Memoria de corto y largo plazo conservadas.
- Expresa pensamientos y juicios.
- Lenguaje adecuado, sigue patrón de conservación, con un poco de dificultad por hipoacusia bilateral.
- Escala de Gasglow 15 puntos
- No puede escribir ni leer por disminución de la agudeza visual
- Reacción positiva al estímulo del dolor
5.- EstadoNutricional.
- Constitución física: endomorfa
- Distribución de grasa tipo androide.
- Talla: 1,43 mts
- Peso: 60 kg
- I.M.C: 29,3 sobrepeso
- Circunferencia de cintura 102 cm (riesgo cardiovascular sustancialmente elevado)
- Tonicidad muscular disminuida.
- Masa muscular disminuida

6.- Signos vitales.
- Presión arterial
- Presión arterial palpatoria: 140 mmHg. Presión arterialauscultatoria 146/62 mmHg, Presión arterial media: 90 mmHg y Presión arterial diferencial: 84 mmHg. Hipertenso sistólico.
- Pulso.
Frecuencia. 64 p.p.m normocardio.
Ritmo: Regular
Amplitud: Fuerte
Simetría: Simétrico
- Respiración
Frecuencia 14 por minuto eupndeico, torácica
Profundidad: superficial
Ritmo: regular
- Temperatura 36 °C Afebril
- Dolor ENA cero
7.- Piel Fanerios y Ganglios.
-Piel: humedad, turgor y elasticidad disminuida, coloración morena y temperatura tibia.
- Cabello color blanco, textura frágil y distribución heterogenia, alopecia mayor en zona frontal y occipital, ausencia de lesiones, sin infestaciones (parásitos)
- Presencia de cejas de distribución uniforme, de color negro.
- Presencia de pestañas cortas.
- Llene capilar 2 segundos
- Sin adenopatías.
-Uñas de ambos pies largas y con mala higiene
- Onicocriptosis en 1° ortejo de pie derecho e izquierdo.
- Descamación dorsal en ambos pies.
Examen Físico Segmentario
Cabeza.
- Integridad de los huesos de la cabeza, simétricos, tamaño Normocefalia.
- Cabello color blanco, textura frágil y distribución heterogenia, alopecia mayor en zona frontal y occipital, ausencia de lesiones, sin...