Diagnostico de enfermeria
Páginas: 6 (1499 palabras)
Publicado: 16 de mayo de 2011
* Nombre: julia p,
* Edad: 2 años
Ingreso
* Acompañada por: Familiar directo (madre)
* Motivo de ingreso: Diagnóstico de Neumonía
* Fecha de Ingreso: 20 de enero del 2011
Antecedentes Personales
* Epilepsia: no Diabetes: no TBC: no
* Alergias:Dipirona, Ibuprofeno
Antecedentes Neonatológicos
* Fecha Nacimiento: 24 de Junio del 2008
* PesoNacimiento: 1655 grs.
* Fecha de Egreso: 10 de Octubre de 2008
* Peso Egreso: 4580 grs.
Complicaciones:
* Presenta hidrocefalia, 34 semanas de gestación. Parto por cesárea.
* Presentación pelviana.
* Apgar 5/8 que requirió reanimación con bolsa y máscara.
* Presentó neumotórax hipertensivo que requirió colocación de 3 drenajes.
* Presentó 2 episodios convulsivos.* Cultivo LCR (-).
* Intervención quirúrgica: Derivación Ventrículo Peritoneal
Indicaciones Médicas
* Nebulizar con Salbutamol 10 gotas más 3 CC de solución fisiológica cada 6.
* Ceftriaxona 500mg cada 24 HS. Endovenosa
* Ácido Valproico 2ml 12Hs. Y 24Hs.
* Fenobarbital 75mg (3/4 de comprimido) 23Hs.
* Ranitidina 20mg cada 8Hs. Endovenoso
* Paracetamol 20gsi la T° es mayor a 38°C.
* KTP
* Aspiración de Secreciones
* Alimentación Suspendida
* Oxígeno permanente con máscara
* Por vía parenteral:
- Dextrosa 5% 500cc
- ClNa 20% 6cc
- ClK 1M 10cc
- Pasar a 42 microgotas por minuto (macrogoteo de 14 gotas por minuto)
Valoración de
Respiración
Modelo respiratorio toracoabdominal con uso de músculos accesorios, hayestertores, sibilancias y roncus, no hay cianosis, hay tos productiva y expectoraciones mucosas. Utiliza una mascarilla tipo Venturi con administración de oxígeno permanente no humidificado a 3L/h.
Movilización
Las actividades cotidianas hasta el ingreso (alimentación, aseo, vestido) las realizaba con ayuda, en general, de la madre, la eliminación en pañal y no deambulaba. Actualmente,en la sala, sigue sin cambio alguno.
Alimentación y Bebida
El peso actual es de 10,200ks. y el peso al ingreso era de 11,700ks., lamadre no refiere pérdida de peso antes del ingreso. Sus hábitos dietéticos antes del ingreso eran variados, modificándose al momento de ingreso al haberse suspendido la alimentación. Las piezas dentarias están completas pero carcomidas y negras, se observahalitosis, labios resecos y partidos.
Por vía parenteral, a una velocidad de infusión de 42 microgotas por minuto, observamos:
· Dextrosa al 5% 500cc
· ClNa 20% 6cc
· ClK 1M 10cc
Eliminación
Micción: se observa una frecuencia de 3 a 4 veces por día, con nicturia e incontinencia.
Defecación: se observa una cada 3 días. En la casa la frecuencia era de 2 veces por día.
Control de laTemperatura Corporal
Temperatura axilar: 36,8°C.
No hay signos de sudoración, escalofríos, sed, hiperpnea, taquipnea.
Comunicación
Nivel de conciencia: letárgica Conducta: hipoactiva
Estado Neurosensorial:
Pupilas:isocóricas reactivas
Sensorio
* Visión: normal
* Audición: normal
* Olfato: normal
* Gusto: no apreciable
* Tacto: normal
Sueño
Descansoinadecuado, observable en períodos de sueño vigilia, relacionado con tos constante.
En la casa dormía durante toda la noche y dormía siesta.
Mantenimiento del entorno seguro
Vive en una casa de material con 3 habitaciones y un baño, posee cloacasy agua corriente, hay presencia de estufa eléctrica y de heladera. La madre observa que hay cohabitación (los hermanos en una habitación y suhermana con ella). Poseen como mascota un perro el que se le permite ir de habitación en habitación. No hay escaleras. Poseen un patio pequeño con poco césped.
En la sala del Hospital encontramos habitación compartida con otras cinco camas, con pacientes de patologías diversas, la ventana abierta y las barandas de la cuna baja. Encontramos sólo dos biombos para la separación entre pacientes. En...
* Edad: 2 años
Ingreso
* Acompañada por: Familiar directo (madre)
* Motivo de ingreso: Diagnóstico de Neumonía
* Fecha de Ingreso: 20 de enero del 2011
Antecedentes Personales
* Epilepsia: no Diabetes: no TBC: no
* Alergias:Dipirona, Ibuprofeno
Antecedentes Neonatológicos
* Fecha Nacimiento: 24 de Junio del 2008
* PesoNacimiento: 1655 grs.
* Fecha de Egreso: 10 de Octubre de 2008
* Peso Egreso: 4580 grs.
Complicaciones:
* Presenta hidrocefalia, 34 semanas de gestación. Parto por cesárea.
* Presentación pelviana.
* Apgar 5/8 que requirió reanimación con bolsa y máscara.
* Presentó neumotórax hipertensivo que requirió colocación de 3 drenajes.
* Presentó 2 episodios convulsivos.* Cultivo LCR (-).
* Intervención quirúrgica: Derivación Ventrículo Peritoneal
Indicaciones Médicas
* Nebulizar con Salbutamol 10 gotas más 3 CC de solución fisiológica cada 6.
* Ceftriaxona 500mg cada 24 HS. Endovenosa
* Ácido Valproico 2ml 12Hs. Y 24Hs.
* Fenobarbital 75mg (3/4 de comprimido) 23Hs.
* Ranitidina 20mg cada 8Hs. Endovenoso
* Paracetamol 20gsi la T° es mayor a 38°C.
* KTP
* Aspiración de Secreciones
* Alimentación Suspendida
* Oxígeno permanente con máscara
* Por vía parenteral:
- Dextrosa 5% 500cc
- ClNa 20% 6cc
- ClK 1M 10cc
- Pasar a 42 microgotas por minuto (macrogoteo de 14 gotas por minuto)
Valoración de
Respiración
Modelo respiratorio toracoabdominal con uso de músculos accesorios, hayestertores, sibilancias y roncus, no hay cianosis, hay tos productiva y expectoraciones mucosas. Utiliza una mascarilla tipo Venturi con administración de oxígeno permanente no humidificado a 3L/h.
Movilización
Las actividades cotidianas hasta el ingreso (alimentación, aseo, vestido) las realizaba con ayuda, en general, de la madre, la eliminación en pañal y no deambulaba. Actualmente,en la sala, sigue sin cambio alguno.
Alimentación y Bebida
El peso actual es de 10,200ks. y el peso al ingreso era de 11,700ks., lamadre no refiere pérdida de peso antes del ingreso. Sus hábitos dietéticos antes del ingreso eran variados, modificándose al momento de ingreso al haberse suspendido la alimentación. Las piezas dentarias están completas pero carcomidas y negras, se observahalitosis, labios resecos y partidos.
Por vía parenteral, a una velocidad de infusión de 42 microgotas por minuto, observamos:
· Dextrosa al 5% 500cc
· ClNa 20% 6cc
· ClK 1M 10cc
Eliminación
Micción: se observa una frecuencia de 3 a 4 veces por día, con nicturia e incontinencia.
Defecación: se observa una cada 3 días. En la casa la frecuencia era de 2 veces por día.
Control de laTemperatura Corporal
Temperatura axilar: 36,8°C.
No hay signos de sudoración, escalofríos, sed, hiperpnea, taquipnea.
Comunicación
Nivel de conciencia: letárgica Conducta: hipoactiva
Estado Neurosensorial:
Pupilas:isocóricas reactivas
Sensorio
* Visión: normal
* Audición: normal
* Olfato: normal
* Gusto: no apreciable
* Tacto: normal
Sueño
Descansoinadecuado, observable en períodos de sueño vigilia, relacionado con tos constante.
En la casa dormía durante toda la noche y dormía siesta.
Mantenimiento del entorno seguro
Vive en una casa de material con 3 habitaciones y un baño, posee cloacasy agua corriente, hay presencia de estufa eléctrica y de heladera. La madre observa que hay cohabitación (los hermanos en una habitación y suhermana con ella). Poseen como mascota un perro el que se le permite ir de habitación en habitación. No hay escaleras. Poseen un patio pequeño con poco césped.
En la sala del Hospital encontramos habitación compartida con otras cinco camas, con pacientes de patologías diversas, la ventana abierta y las barandas de la cuna baja. Encontramos sólo dos biombos para la separación entre pacientes. En...
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