Dondontologia-historia clinica

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HISTORIA CLINICA
¿QUÉ ES LA HISTORIA CLÍNICA?
“es la relación escrita, clara, precisa, ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos tanto anteriores, personales, familiares, como actuales, relativos a un enfermo y sirve de base para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento.”
INTERROGATORIO
Conjunto de palabras lógicas y ordenadas que se hacen a un enfermo con el objeto de recogerdatos subjetivos y aun objetivo, que no pueden ser obtenidos por observación directa, con un fin diagnostico”
Este puede ser:
Directo
Indirecto
* CONDICIONES: Debe ser ordenado, completo razonado metódico
* DOCTRINA GENERAL: Inspirar confianza, tribuna libre y paciencia
* DIFICULTADES: cultura e inteligencia, escasa mentalidad, simuladores, edad y sexo.
* METODO: comienza desdepadecimiento actual y termina en antecedentes.
REGLAS
* Emplear un lenguaje sencillo
* Cada pregunta que hagamos deberá reportarnos utilidad, evitar aquellas que no tengan interés clínico
* Haremos siempre preguntas en sentido afirmativo nunca en negativo
* Las preguntas deben ser formuladas en tal forma que no surgieran las respuestas.
* Evitar las preguntas que generenduda.
OBJETIVOS
* Descubrir cualquier enfermedad bucal que deberá ser tratada
* Reconocer que paciente tiene un riesgo quirúrgico
* Proteger contra posible contagio tanto del dentista como de los pacientes
* Valorar la educación y comportamiento del paciente para establecer el plan de tratamiento más idóneo
Una historia clínica debe de elaborarse siguiendo el siguiente orden:
1.ficha de identificación
2. antecedentes heredofamiliares
3. antecedentes personales no patológicos
4. antecedentes personales patológicos
5. padecimiento actual
6. interrogatorio por aparatos y sistemas
7. síntomas generales
8. terapéutica empleada
9. exámenes de laboratorio y gabinete realizados
10. exploración física.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Son aquellas enfermedades que siguen lasleyes de la herencia y algunas que se transmiten por vía placentaria. Se registran los datos desde los bisabuelos, abuelos, padres, tíos y hermanos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Se refieren al los hábitos y costumbres del paciente: como vive, convivencia con animales, como se alimenta, vicios o toxicomanías, higiene personal y bucal, ocupación anterior y actual, deportes practicados,grado de escolaridad
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
* Casa- habitación: habita en casa construida de ladrillo y cemento, el piso es de loseta, bien distribuida, con buena ventilación y buena iluminación, sin hacinamiento ni promiscuidad, el excusado es de fosa séptica. Cuenta con todos los servicios.
* Alimentación: realiza tres comidas al dia, refiere bañarse diario con cambio deripa diario, usa zapatos diarios y se lava las manos antes de comer y despues de ir al baño.
* Hábitos bucales: se cepilla los dientes tres veces al día, no usa enjuague bucal ni acostumbra usar hilo dental, no asiste al dentista con frecuencia.
* Toxicomanías: negativas
* Ocupación actual: empleada de mostrador, no esta protegida contra riesgos inherentes a su trabajo y recibe unsalario mínimo.
* Deportes: no practica ningún deporte
* Escolaridad: preparatoria terminada
PATOLÓGICOS
Investigar:
Las enfermedades que ha padecido desde el nacimiento hasta la actualidad.
Antecedentes transfusionales.
NO PATOLÓGICOS
Investigar:
Hábitos y costumbres del paciente.
Padecimiento actual
¿En qué puedo servirle?
¿Desde cuándo está usted enfermo?
¿Antes de esa fechaestaba usted completamente sano?
¿A que causa atribuye usted su enfermedad?
¿Dígame cuales son las principales molestias de su enfermedad?
¿Han continuado las molestias que tuvo al principio?
¿Han ido apareciendo otras molestias?
A la fecha o actualmente ¿cuáles son las que tiene?
Aparato digestivo
¿Desde que empezó su enfermedad tiene mal aliento?
¿Escupe mucho o a sentido la boca seca?...
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