Ejemplo de historia clínica

HISIORIA CLINICA ACADÈMICA.

Interrogatorio: directo

FICHA DE IDENTIFICACIÒN.
Nombre del paciente: J. L.T
Gènero: femenino
Edad:41
Lugar y fecha de nacimiento: Salamanca, Guanajuato. México.
Domicilio actual: calle recreo 256, colonia: Iztacalco. Delegaciòn: Iztacalco. Mèxico D,F. C.P. 08930 Telèfono: 58456301.
Estado civil: casada
Escolaridad: carrera en escuela normal superiorcomo profesora
Profesiòn u ocupación: ama de casa
Religión: catòlica
Nacionalidad: mexicana
Ocupación: profesora de primaria.

ANTECEDENTES.

Antecedentes heredo- familiares.
Madre muerta por càncer intestinal a la edad de 50 años, tio paterno con hipertensión arterial bajo tratamiento desde hace 10 años, prima materna con DM2 bajo tratamiento mèdico desde hace 3 años. Niega otrosantecentes y padecimientos.

Antedentes personales no patològicos.

Alimentaciòn.
Leche: 3/7, carne 3/7, piezas de huevo:2/7, raciones de verduras:5/7, raciones de frutas:6/7, grupo de cereales: 2/7, leguminosas:5/7. otros alimentos: pescados: 2/7, cafè con leche: 3/7 ( nùmero de porciones por semana).

Habitaciòn.

Tipo de vivienda: casa sola que consta de 3 cuartos de concreto, la habitan 2personas por habitación, no hay animales domèsticos, con buena iluminación y ventilación de la misma (10 focos y 4 ventanas); cuenta con baño propio intradomiciliario.

Hàbitos higiènicos individuales.

Refiere bañarse diariamente, cambio de ropa diario, lavado de manos antes de consumir los alimentos y después de ir al baño, lavado de dientes 3 veces al dia, refiere el uso de placas dentalesdesde hace 8 años, no presencia de caries.

Ocupación actual y previa.

Dedicaciòn de tiempo completo a las labores del hogar y cuidado de su familia desde el momento en que se caso, niega haber tenido algùn trabajo fuera de casa, salvo vender productos de belleza por catàlogo desde hace cinco años ( 6 horas a la semana).

Uso de tiempo libre. Horario de descanso y recreación.

Vertelevisión (3 horas diarias aproximadamente, toda la semana), leer revistas de espectáculos (15 minutos diariamente), caminar (media hora, diariamente), ir a reuniones con amigas (esporádicamente), no práctica deporte. Refiere no haber tenido vacaciones en los últimos años (no cita tiempo), salvo paseos de fines de semanas en familia.
Inmunizaciones: esquema completo de vacunación para su rango de edad.Conciencia de la enfermedad.
Paciente que se sabe enferma y conciente de las posibles implicaciones y responsabilidades que conlleva su estado de salud.

ANTECEDENTES GINECO- OBSTÈTRICOS.

Menarca a los 13 años, menopausia a la edad de 53 años, 1 pareja sexual, número de embarazos: 7, partos: 7, abortos: 0, cesáreas: 0, no uso de métodos anticonceptivos, no presenta alguna enfermedad detransmisión sexual, fecha de último Papanicolaou: no recuerda.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÒGICOS.

Niega enfermedades infectocontagiosas, crónico- degenerativas, parasitarias, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusional es, convulsivos. Adicciones negadas, hospitalizaciones previas: embarazos.

PADECIMIENTO ACTUAL.

Motivo y circunstancia de la consulta.

Lo inicia lumbalgiade evolución progresiva que presenta 2 meses de evolución, que en la actualidad comenzó hace de 8 a 10 días y que se irradia a MPI hasta la zona del talón, que se exacerba a los movimientos de dorsiflexiòn al iniciar la deambulación y al subir y bajar escaleras y que disminuye en decúbito lateral izquierdo.

Además presenta dolor en rodilla izquierda de 2 meses de evolución con fenómenoinflamatorio aparente que se exacerba a los movimientos de de flexoextensiòn y al subir y bajar escaleras y que disminuye al mantener la pierna en estado de reposo. Actualmente presenta sintomatología, por lo que acude al servicio de medicina familiar.

Exploración física.

Paciente femenino con edad aparente e igual a la cronológica, con marcha levemente claudicante a expensas de MPI, sin facies...