Encare Historia Clinica
Páginas: 8 (1847 palabras)
Publicado: 9 de marzo de 2013
Historia Clínica
J.C. 16 años, soltera, vive con la vecina
MC: consulta el 25/11/12 por CUD que comienzan en la mañana estando caminando y fueron aumentando en frecuencia e intensidad hasta el momento actual.
EA: FUM 10/02/2012 Refiere cierta, no confiable por ACO
ECO del 30/08/2012 que informa 27 semanas de EG y otra del 25/09/12 que informa 31 semanas de EG.
No hidrorrea, nogenitorragia, MF presentes, TU y TD normales, embarazo con 4 controles, presenta hemograma con hemoglobina 10,6 del 25/4 (en el control se indica tratamiento con sulfato ferroso, que por intolerancia lo toma con leche)
Embarazo refiere bien tolerado
AO: 1G 1PV de 2480grs de 38 semanas y sexo masculino, buena evolución con lactancia hasta los 3 meses, puerperio normal
AG: menarca 13 años, utilizaba MAOhasta quedar embarazada, refiere infección urinaria baja en el último año, PAP año 2009 normal
AP: nada a destacar
AF: madre hipertensa en tratamiento y padre diabético
AC: se desconocen
AI: VAT vigente HIV y VDRL negativo, toxo IGg negativo, única paraclínica que presento la señora
Examen Físico
Buen estado general, apirética, normotensa y eupneica
Bucofaringe: presenta focos sépticosMamas: con modificaciones propias de la gravidez, en palpación por cuadrantes no se tacta tumoración.
Abdomen: AU: 28 cm, globuloso, simétrico, línea de Alba hiperpigmentada, a la palpación, feto único, longitudinal, presentación cefálica encajada, 3 contracciones uterinas indoloras de 35 seg de duración. TUN, LFN antes durante y post contracción 147 L/min movimientos fetales presentes
Inspeccióngenital: se observan condilomas planos en horquilla vulvar (que refiere haber aparecido en ultima semana)
TV: cuello intermedio, borrado 70% reblandecido, 3 cm de dilatación, membranas integras, presentación cefálica en I plano de Hodge, limos al guante.
Estamos en presencia de un fenómeno fisiológico, final común de toda gravidez, cuyos mecanismos etiológicos no están totalmente aclarados ydestinados al nacimiento de un producto de la gestación viable.
Hacemos diagnóstico clínico positivo de gravidez por encontrar signos de certeza como la palpación de partes fetales y la auscultación de latidos fetales.
La edad de la mujer tiene consecuencias importantes en el embarazo si se ubica en algunos de los extremos de la vida reproductiva (inicio de la adolescencia o finales de laetapa de reproducción). En nuestro caso la usuaria tiene 16 años por lo cual podemos clasificar este caso como embarazo adolescente, comprendiendo a la adolescencia como el período entre los 13 y 19 años de edad.
Las adolescentes son mas propensas a padecer anemia y a tener hijos con restricción del crecimiento, partos pre termino y mayor mortalidad de los recién nacidos.
Con respecto a susituación socio-afectiva, no presenta un soporte familiar y conyugal que la contenga y apoye en etapa de su vida.
Usuaria refiere F.U.M del 10/02/12 cierta, porque la usuaria recuerda perfectamente el primer día de su última menstruación, se desconoce el dato de si esta es segura, entendiendo por ello cuando al menos sus últimos tres ciclos fueron regulares, no confiable por uso deanticonceptivos orales, entendemos por confiable cuando no tiene ningún factor hormonal que influya en el período menstrual, como lo son los anticonceptivos orales y la lactancia.
Presenta una ecografía del 30/08/12 que informa 27 semanas y otra del 25/09/12 que informa 31 semanas, calculamos 39 semanas de edad gestacional.
Al ser una FUM no confiable calcularemos la edad gestacional por las Ecografíastardías, entendiendo por esto a las ecografías realizadas luego de las 12 semanas de gestación, donde influyen las características fenotípicas de los padres, presentando un margen de error de +/- 2 semanas.
Al momento del ingreso cursa 39 +/- 2 semanas de edad gestacional
Nos referimos a este embarazo como mal controlado en cantidad y calidad por presentar solo 4 controles y no presentar todas las...
J.C. 16 años, soltera, vive con la vecina
MC: consulta el 25/11/12 por CUD que comienzan en la mañana estando caminando y fueron aumentando en frecuencia e intensidad hasta el momento actual.
EA: FUM 10/02/2012 Refiere cierta, no confiable por ACO
ECO del 30/08/2012 que informa 27 semanas de EG y otra del 25/09/12 que informa 31 semanas de EG.
No hidrorrea, nogenitorragia, MF presentes, TU y TD normales, embarazo con 4 controles, presenta hemograma con hemoglobina 10,6 del 25/4 (en el control se indica tratamiento con sulfato ferroso, que por intolerancia lo toma con leche)
Embarazo refiere bien tolerado
AO: 1G 1PV de 2480grs de 38 semanas y sexo masculino, buena evolución con lactancia hasta los 3 meses, puerperio normal
AG: menarca 13 años, utilizaba MAOhasta quedar embarazada, refiere infección urinaria baja en el último año, PAP año 2009 normal
AP: nada a destacar
AF: madre hipertensa en tratamiento y padre diabético
AC: se desconocen
AI: VAT vigente HIV y VDRL negativo, toxo IGg negativo, única paraclínica que presento la señora
Examen Físico
Buen estado general, apirética, normotensa y eupneica
Bucofaringe: presenta focos sépticosMamas: con modificaciones propias de la gravidez, en palpación por cuadrantes no se tacta tumoración.
Abdomen: AU: 28 cm, globuloso, simétrico, línea de Alba hiperpigmentada, a la palpación, feto único, longitudinal, presentación cefálica encajada, 3 contracciones uterinas indoloras de 35 seg de duración. TUN, LFN antes durante y post contracción 147 L/min movimientos fetales presentes
Inspeccióngenital: se observan condilomas planos en horquilla vulvar (que refiere haber aparecido en ultima semana)
TV: cuello intermedio, borrado 70% reblandecido, 3 cm de dilatación, membranas integras, presentación cefálica en I plano de Hodge, limos al guante.
Estamos en presencia de un fenómeno fisiológico, final común de toda gravidez, cuyos mecanismos etiológicos no están totalmente aclarados ydestinados al nacimiento de un producto de la gestación viable.
Hacemos diagnóstico clínico positivo de gravidez por encontrar signos de certeza como la palpación de partes fetales y la auscultación de latidos fetales.
La edad de la mujer tiene consecuencias importantes en el embarazo si se ubica en algunos de los extremos de la vida reproductiva (inicio de la adolescencia o finales de laetapa de reproducción). En nuestro caso la usuaria tiene 16 años por lo cual podemos clasificar este caso como embarazo adolescente, comprendiendo a la adolescencia como el período entre los 13 y 19 años de edad.
Las adolescentes son mas propensas a padecer anemia y a tener hijos con restricción del crecimiento, partos pre termino y mayor mortalidad de los recién nacidos.
Con respecto a susituación socio-afectiva, no presenta un soporte familiar y conyugal que la contenga y apoye en etapa de su vida.
Usuaria refiere F.U.M del 10/02/12 cierta, porque la usuaria recuerda perfectamente el primer día de su última menstruación, se desconoce el dato de si esta es segura, entendiendo por ello cuando al menos sus últimos tres ciclos fueron regulares, no confiable por uso deanticonceptivos orales, entendemos por confiable cuando no tiene ningún factor hormonal que influya en el período menstrual, como lo son los anticonceptivos orales y la lactancia.
Presenta una ecografía del 30/08/12 que informa 27 semanas y otra del 25/09/12 que informa 31 semanas, calculamos 39 semanas de edad gestacional.
Al ser una FUM no confiable calcularemos la edad gestacional por las Ecografíastardías, entendiendo por esto a las ecografías realizadas luego de las 12 semanas de gestación, donde influyen las características fenotípicas de los padres, presentando un margen de error de +/- 2 semanas.
Al momento del ingreso cursa 39 +/- 2 semanas de edad gestacional
Nos referimos a este embarazo como mal controlado en cantidad y calidad por presentar solo 4 controles y no presentar todas las...
Leer documento completo
Regístrate para leer el documento completo.