Entrevista

Páginas: 3 (534 palabras) Publicado: 20 de mayo de 2011
FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre del paciente: ____________________________________________________________

__
Edad: __________ Fecha de nacimiento: _____________________________________________Madre: ____________________________________________________________

________________
Padre: ____________________________________________________________

________________
Domicilio:___________________________ Tel: ___________ Producto del ____ embarazo.
A los meses: _______ Parto: Natural: _______ Cesárea: ______ Fórceps: _________

MOTIVO DE CONSULTA:____________________________________________________________

___
____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

_________

ALIMENTACIÓN:
¿Recibió pecho materno? ____________________ ¿Cuánto tiempo?______________________

SUEÑO:
¿Fue normal desde su nacimiento? _____ Actualmente ¿Cuántas horas duerme? __________
¿Duerme siesta? ____________ ¿Es continuo? ____________ ¿Interrumpido? ___________¿Despierta? Agitado: ________ Asustado: _______ Otro: _____________________________
¿Qué hace cuando despierta? _________________ ¿Cómo se calma? _____________________ ¿Habla dormido? ___ ¿Sueña? ___ ¿Sueñosfrecuentes? _____________ Sonambulismo: ___ Sueño inquieto: _____ Ritos al acostarse: _________________________________________ ¿Se niega a ir a la cama? _______________ ¿Se niega a levantarse?_________________
¿Hay regularidad en el horario? _______ ¿Duerme solo? (a) _______ Acompañado _____
En la misma cama _______ Misma habitación ________ ¿Porque? _____________________ ¿Teme a laoscuridad? __________ ¿Le molesta la luz para dormir? __________________

DESARROLLO MOTOR
Diestro: ____ Zurdo: ____ Habilidad manual: Superior: ____ Buena: ____ Regular: ____ Mala: ____ Muy torpe: ____...
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