Entrevista

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ENTREVISTA PARA PADRES DE NUEVO INGRESO AL CICLO ESCOLAR 2011-2012
FECHA: ______________________________
INSTRUCCIONES: El siguiente cuestionario tiene como finalidad identificar aspectosrelevantes sobre el desarrollo de su hijo (a), por lo que se solicita de la manera más atenta, sea tan amable de contestar las siguientes preguntas acerca de su menor. Toda la información proporcionada semanejará de forma confidencial en la sección primaria.

DATOS GENERALES

Nombre del niño (a):

Fecha de nacimiento:Edad:

Domicilio:

Teléfono:

Nombre del padre o tutor:

DATOS DE LOS PADRES
Nombre del padre: Nombre de la madre:
Edad: Edad:
Escolaridad: Escolaridad:
Ocupación: Ocupación:Estado civil de los padres: ( )casados ( ) unión libre ( ) separados ( ) divorciados ( ) viudo(a)

OTRAS PERSONAS QUE VIVAN CON EL NIÑO (A):
Nombre EdadParentesco Ocupación




HISTORIA DEL DESARROLLO
A) EMBARAZO
- ¿Fue un embarazo planeado? SI ( ) NO ( ) ¿Deseado? SI ( ) NO ( )
- ¿La madrepresento alguna complicación durante el embarazo? SI ( ) NO ( ) Especifique:_________
____________________________________________________________

_______________________________- ¿Fue un embarazo?: A término ( ) Prematuro ( )
- ¿Tipo de parto? Normal ( ) Cesárea ( )
- ¿Se presento alguna complicación durante el parto? SI ( ) NO ( )Especifique: ____________________
____________________________________________________________

_______________________________
B) ALIMENTACIÓN
- ¿Qué alimentación recibió el recién nacido?Seno materno: SI ( ) NO ( ) ¿Cuánto tiempo? _______________
Biberón: SI ( ) NO ( ) ¿Desde qué edad?_____________ ¿Hasta qué...
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