ENTREVISTA

HISTORIA CLÍNICA



PROGRAMA DE CLÍNICA:


El propósito de este cuestionario es: Obtener un cuadro comprensivo de sus antecedentes. En el trabajo científico los datos son necesarios, ya que ello permite un tratamiento más minucioso de nuestros problemas. Contestando estas preguntas de la manera más completa y precisa que le sea posible, facilitará su programa terapéutico.
Necesitamosque conteste estas preguntas de rutina en su tiempo libre, en lugar de emplear su tiempo destinado a la consulta.
Es comprensible que usted deba estar preocupado por lo que ha de suceder a la información aquí vertida, debido a que mucha de esta es altamente personal. Los datos de los casos son estrictamente confidenciales. A ningún extraño le será permitido el acceso a estos datos in el permisoexpreso de usted mismo.
Si usted no desea contestar aluna pregunta, solamente escriba “no deseo contestar”.


Fecha: ______________________________________

1.- GENERALES.

Nombre: IRIS ABRIL ALGULO RUBIO
Dirección: _______________________________________________________
Teléfono: Casa: __________________ Trabajo: _______________________
Edad: ___________ Ocupación:_____________________________________
¿Por quién fue referido? ___________________________________________
¿Con quién está usted viviendo? (Enliste las personas) ISRAEL NAVA GOMEZ (ESPOSO) GRACIA NAVA ANGULO (HIJA)
¿Vive usted en una casa, hotel, departamento, etc.? CASA


Estado civil: (encierra en un círculo)
Soltero (a); Comprometido (a); Casado (a); Vuelto (a) a casar;
Separado (a); Divorciado(a); Viudo (a).

2.- DATOS CLÍNICOS:

a) Diga en sus propias palabras la naturaleza de sus problemas y su duración: NO PUEDO DORMIR EN LAS NOCHES PERO EN EL DIA TENGO MUCHO SUEÑO
b) Dé una breve explicación de la historia y desarrollo de sus quejas, (desde el principio hasta el momento actual): DESDE QUE TENGO USO DE RAZON ME HA PASADO ESTO
c) Estime, en la escala de abajo, la severidad de suproblema:
d) ¿Con quién ha consultado previamente?. Si (si) ¿cuáles? ¿Qué tantos? ¿Y con qué resultados? CON NADIE

3.- DATOS PERSONALES.

a) Fecha de nacimiento: 22/OCTUBRE/1983
b) Lugar de nacimiento: GUADALAJARA
c) Condición de la madre durante el embarazo (Diga tanto como sepa): BUENAS CONDICIONES
d) Subraye los términos que se apliquen a usted durante su infancia:
Terroresnocturnos Sonambulismo Infancia feliz
Chuparse el dedo Tartamudeo Infancia infeliz
Morderse las uñas Mojar la cama Algún otro
Salud durante la infancia (lista de enfermedades):
e) Salud durante la adolescencia (Lista de enfermedades):
f) Salud durante la adolescencia (Lista de enfermedades):
g) ¿Cuál es su peso?69 ¿Y su estatura?1.73
h) ¿Le han practicadoalguna intervención quirúrgica? Por favor, enlístelas y dé fecha y edad suya cuando ocurrió.
i) ¿Cuándo fue examinado por última vez por médico?
¿Ha tenido algún accidente?
j) Enliste sus cinco miedos principales:
1) 4)
2) 5)
3)
k)
l) Subraye cualquiera de los siguientes fenómenos que se aplique a usted:
Dolores de cabeza Ideas suicidas
Palpitaciones Problemas sexualesProblemas intestinales Demasiado ambicioso
Pesadillas Sentimiento de inferioridad
Sentimiento de tensión Problemas de memoria
Depresión Desvanecimientos
Incapacidad para relajarse Falta de apetito
No le gustan los fines de semana Insomnio
Ni las vacaciones Alcoholismo
No puede hacer amigos Sudoración excesiva
Siente pánico Ansiedad
Incapaz de “pasarla bien” Toma aspirinaso analgésicos
No puede permanecer en su trabajo Temblores
Problemas financieros Timidez
Vértigos No puede tomar decisiones
Problemas estomacales Malas condiciones en la casa
Fatiga Mal humor constante
Toma sedantes Dificultad para concentrarse
Conflictos Alergias
Soledad Otros:

m) Por favor enliste los problemas o dificultades que tenga:
n) Subraye cualquiera de...