Entrevista

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ENTREVISTA PARA PADRES O TUTORES

Nombre del niño (a):_______________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________________________________________
Nombre del padre: __________________________________Edad:________________
Centro de trabajo:
__________________________________Teléfono:_____________
Grado escolar:_______________________________________________________
Domicilio:
_______________________________________________________
____________________________________________________________

_____________

Nombre de la madre: __________________________________Edad:_________________
Centro de trabajo:
__________________________________Teléfono:______________
Grado escolar:
________________________________________________________Domicilio: ____________________________________________________________

___
____________________________________________________________

_____________

HISTORIA SOCIAL
EMBARAZO:

Lugar que ocupa el embarazo (____)
¿Cuántos embarazos tuvo antes que el niño?
(_1_) (_2_) (_3_) (_4_) (_5_)
Aborto clínico o espontáneo? ______________
Especificar las causas.______________________________________________________
¿A qué edad quedó embarazada? Especificar si es mamá inmadura y si asistió a consulta de
alto riesgo obstétrico.
¿Usted deseaba tenerlo? ¿Prefería niño o niña?
¿A qué tiempo le detectaron el embarazo?
¿Asistió a consultas médicas para atender su embarazo? Especificar si tuvo consulta
especializada.
¿Por qué?
¿Qué problemas tuvo durante el embarazo? Especificandotodos los que puedan causar
daños, tiempo de gestación y medicamentos suministrados.
__rubéola
__ varicela __ infección de los riñones ___ hipertensión __hipotensión
__estados gripales __ anemia (intensidad)__________ (si necesitó transfusión) ______________
__vómitos y mareos (primer trimestre del embarazo o todo el tiempo necesitó medicamentos)
__asma ___diabetes ___factor RHnegativo__epilepsia ___ intoxicaciones ___ ultrasonido
__ prueba de triple marcador genético.

¿Sufrió caídas durante el embarazo?
¿Asistió al médico?
¿Qué tratamiento le indicaron?
¿Estuvo expuesta a Rayos X?
¿A qué tiempo?
¿Sufrió amenaza de parto prematuro o aborto? _______ ¿Con qué intensidad? _____________
¿Recibió atención médica? ________ ¿Qué tratamiento le indicaron? _____________________¿Usted y su esposo padecieron de alguna enfermedad antes del embarazo?________ Especificar.
¿Cómo se alimentaba durante el embarazo?
Frutas____ Verduras_____ Pescado____ Carnes Rojas____ Carne Pollo_____ Otros____

Especificar hábitos tóxicos:
CAFÉ
Tazas
símbolos

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Drogas. Especificar cualquier psicofármaco. Tiempo de gestación. Especificar en la pareja.
Hábitos dealcohol. Detallar cantidad, frecuencia, tiempo de gestación. Especificar también los
de la pareja. ____________________________________________________________

_______
____________________________________________________________

_________________
¿Cómo dormía?
Estado de ánimo.____________________ Causa _____________________________________

PARTO:
¿A los cuántos meses se le presentó elparto? _____ A término ___pre-término ___post término.
¿Qué tipo de parto tuvo? _________________________________________________________
¿Recibió alguna preparación física y psicológica?_______ Exponga las causas_______________
¿Tuvo problemas en el parto? (descríbalo)___________________________________________
¿Fue atendida por el médico? _____________________________________________________¿Tuvieron que hacerle cesárea?_____ Causa_________________________________________
¿fue atendida con anticipación y con qué tipo de anestesia fue practicada?__________________
¿Qué tiempo duró el parto?______ (placenta previa, circulares de cordón ) _________________
¿Fue inducido por suero o no? _________
¿Utilizaron instrumentos? ______ ¿Cuál o cuáles? ____________________________________...
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