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Universidad católica del Maule
Facultad de ciencias de la salud
Escuela de Enfermeria

PROCESO DE ATENCION
DE ENFERMERIA
EN URGENCIAS

Asignatura: Enfermeria de urgencias

Docentes: Sra. Evelyn C.
Sra. Clara
Alumno: Julio Gonzalez Salazar
Fecha: 01/mayo/2006

Presentación de paciente

Antecedentes personales

Nombre: Florentino Valdés Albornoz
Edad: 61 añosFecha de nacimiento:
Servicio: asistencia publica, hospitalizados
Cama: 6
Diagnostico medico: SD confusional, SD. Uremico, Insuficiencia renal aguda, hta , etilismo crónico.
Domicilio: Rengifo n° 623 constitución
Previsión: fonasa tramo A
Escolaridad: sin antecedentes
Antecedentes mórbidos: Paciente secuelado de ave antiguo, etilismo crónico.

Hábitos: bebedor

Anamnesis:

Paciente de61 años de edad que fue encontrado el día 15/04 en la vía publica en la ciudad de constitución, con compromiso de conciencia. Llevado al hospital de dicha ciudad donde se diagnostica observación de ave en evolución, no fue posible realizar TAC en ese lugar por lo que se decide trasladar para una mayor evaluación a la asistencia publica del hospital de Talca.

Ingreso de enfermería

Pacientede 61 años de edad secuelado de AVE, con antecedentes de etilismo e hipertensión arterial, fue encontrado en la calle con perdida de conciénciale día 15/04/06. Trasladado para realización de TAC y mayor evaluación. Ingresa: Eucardico (f/c= 86 xmin), Hipertenso sistólico (P/A= 145/71), Eupneico (f/r= 18 xmin) , afebril (tº = 36.5 ºC ).en camilla con estado nutricional aparentemente eutrofico, enregulares condiciones de higiene, soporoso en glasgow 11 , tranquilo piel hidratada, pálida, fría, mucosa bucal deshidratada.
Al examen físico destaca:
Piel pálida, fría, mucosas secas y pálidas, facie tranquila, normocraneo, conjuntivas pálidas, escleras limpias, pupilas anisocoricas, fosas nasales permeables, dentadura incompleta, lengua deshidratada, sabural, yugulares planas, tórax simétricocon buena mecánica ventilatoria, abdomen blando depresible indoloro. Extremidades superiores simétricas con llene capilar normal vía venosa en extremidad superior derecha numero 18 . Extremidades inferiores simétricas y móviles, con erosiones en ambas rodillas. Genitales masculinos con sonda folley Nº 18 que da salida a orina escasa.

Indicaciones al ingreso

• Régimen cero
• Suerofisiológico 2000 ml
• Bicarbonato de sodio 2 amp c/12 horas E/V
• Gluconato de calcio 1 amp c/12 horas E/V
• Furosemida 1 amp c/8 horas E/V
• Marcadores virales VIH, Hep B, C
• Ranitidina 50 mg c 12 horas E/V
• Eco renal y evaluacion por nefrologo
• S. folley
• Haldol ½ amp s.o.s.

Exámenes de laboratorio

18/0419/04 Valor de ref

Nitrogeno ureico 120.3 134 (6 – 20 )
Urea 256 258 (10- 42.8 )
Creatinina 7.9 12 (0- 1 )
Sodio 157 168 (135- 145 )
Potasio 5.72 6.09 (3.5 – 5.1 )
Cloro111 115 (98- 106 )

Gases arteriales

18/04 19/04
PH 7.219 7.223
PCO2 34 26.5
PO2 49.6 97.8
(CO2) 14.6 11.5
Bic 13.6 10.7
Sat O2 77.9 96.3
Base ex-13 -15.3

Perfil hematologico

Globulos blancos 8.4
Globulos rojos 3.27
HB 10
Hematocrito 309
Plaquetas 111

Ecografía renal 19/04

Nose visualiza el riñón izquierdo, el riñón derecho se evidencia aumentado de tamaño con dimensiones de 12.9 x...
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