Estudiante

IDENTIFICACION
FECHA DE ELABORACION: HORA
NOMBRES:
APELLIDOS:
ESTADO CIVIL: ESTRATO:
SEXO: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:
OCUPACION:ESCOLARIDAD:
DIRECCION: TELEFONO:
NATURAL: RESIDENTE:
PROCEDENTE: GRUPO SANGUINEO:
REGIMEN DE SALUD: RELIGION:
RAZA: CONFIABILIDAD:
ACOMPAÑANTE:
DIRECCION:TELEFONO:
ESTUDIANTE:

MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:ANTECEDENTES PERSONALES:
Patologicos
ENFERMEDAD DE LA INFANCIA:

TUBERCULOSIS:
HIPERTENSION:
ENFERMEDADESPSIQUIATRICAS:
DIABETES:
CONVULSIONES:
ASMA:
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL:
ALERGIAS:
INMUNIZACIONES:
OTRAS:

No PatologicosTRAUMATISMOS:

QUIRURGICOS:

TRANSFUSIONES:

HABITOS:
ALCOHOL:
CIGARRILLO:
DROGAS:
EJERCICIO:
DIETA:
SEXUAL:ANTECEDENTES FAMILIARES:

CARDIOPATIAS:

HIPERTENSION:

DIABETES:

ASMA:

ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS:CANCER:

CONVULSIONES:

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO:

OTRAS:

REVISION POR SISTEMAS
SINTOMAS GENERALES:

FIEBRE:ESCALOFRIO: ADINAMIA: INSOMNIO: ANOREXIA: PERDIDA DE PESO:
AUMENTO DE PESO: ANEMIA:

SISTEMA NERVIOSO
CEFALEA: LOCALIZACION:
INTENSIDAD:
DURACION:
NAUSEAS:VOMITOS: DROGAS QUE LO ALIVIAN:
TRAUMA CRANEAL:
INSOMNIO:
SINCOPES TEMBLOR CAMBIOS MENTALES: PARESIAS:
AFASIA: PARESIAS: DESORIENTACION:
LIPOTIMIAS: ALTERACION EN LA MARCHA:...