Estudiante

TOURING Y AUTOMOVIL CLUB DE VENEZUELA
AFILIADA A LA FEDERATION INTERNATIONALE DE L’AUTOMOBILE FEDERACIÓN CLUBS Y INTERAMERICANA ALLIANCE DE TOURING Y DE AUTOMÓVIL TOURISME INTERNACIONALE

Fecha deemisión

FORMULARIO PARA LA OBTENCION DEL PERMISO INTERNACIONAL DE CONDUCIR
(Por favor complete a máquina o letra de imprenta)

PIC No. Sello de Seguridad No. No. De Afiliado

Solicito alTouring y Automóvil Club de Venezuela (T.A.C.V.) se me expida un Permiso Internacional de Conducir (P.I.C), de acuerdo a lo estipulado por la Convención Internacional de Ginebra 1949, para lo cualsuministro en carácter de declaración jurada los siguientes datos:

DATOS DEL BENEFICIARIO Apellidos: Nombre: Fecha de Nacimiento: País y Lugar de Nacimiento: Tipo de documento: Otorgado por: Domicilio:Ciudad / Localidad: Teléfono Habitación: Celular: e-mail: DATOS LICENCIA DE CONDUCIR NACIONAL Número: _____________________ Otorgado por: ____________________ Fecha de otorgamiento:____________________Fecha de vencimiento: ______________ Categoría / Clase: ____________________ Conduce con anteojos: SI_________NO________ Observaciones: ____________________________________________________________Certifico la veracidad de todos los datos contenidos en esta solicitud y que nada he omitido, ocultado o simulado. Estoy enterado que dichos datos constituyen los elementos indispensables para laemisión del Permiso Internacional de Conducir (P.I.C.) por parte de Touring y Automóvil Club de Venezuela (T.A.C.V.) y que una declaración falsa por mi parte, implica la nulidad del Permiso Internacionalpara Conducir expedido. Además autorizo al Touring y Automóvil Club de Venezuela (T.A.C.V.), a verificar cuando así lo considere, la veracidad de los datos por mi suministrados. De igual manera exoneroal Touring y Automóvil Club de Venezuela (T.A.C.V.) de cualquier responsabilidad en la manipulación, mal manejo o deterioro de dicho permiso por el Titular y estando en conocimiento que esto...