Formato de evaluación psicopedagógica

Evaluación psicopedagógica
1. Datos personales
Nombre:
Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Sexo: F ( ) M ( )
Domicilio:
Teléfono:
Escuela de procedencia:
Ha asistido a otro servicio: si ( ) no ( ) a cual:

2. Motivos de la evaluación:
¿Quién lo envía? Dr. que lo diagnosticó y por iniciativa de la mamá
Problema porque se solicita la evaluación:
( ) Aprendizaje ( )Lenguaje ( ) Adaptación social
( ) Conducta ( ) Emocional ( ) Desarrollo motor ( ) Otros
Descripción del problema:
Expectativas de quien solicita la evaluación:

3. Apariencia Física
Estatura: Peso: Talla: Complexión:
Color y textura de piel: Malformaciones:
4. Conducta durante la evaluación
Condiciones de aplicación de la evaluación: apropiadas ( ) inapropiadas ()
Actitud:
Comportamiento:
Interés:
Cooperación para las tareas asignadas

5. Antecedentes de desarrollo
¿Se planeo el embarazo?:
¿Hubo complicaciones durante el embarazo?:
Enfermedades de la madre:
Accidentes de la madre:
Uso de medicamentos:
Problemas emocionales:
Radiaciones:
Tabaquismo, alcoholismo:
Otros (especificar)
Abortos:

Tiempo de trabajo de parto:
Presentación delproducto: Vía vaginal ( ) cesárea ( )
Peso:
Talla:
Coloración:
Complicaciones durante el parto (cuáles):
Alimentación del niño: leche materna: ( ) leche artificial: ( )
Causas:

Antecedentes heredo-familiares:
¿Qué familiares han padecido?
Diabetes
Cáncer
Alcoholismo
Tabaquismo
Problemas de audición
Problemas de lenguaje
Hipertensión
Enfermedades mentalesDrogadicción
Epilepsia
Problemas de visión
Problemas de aprendizaje

Desarrollo motor:
¿A qué edad?
Sostuvo la cabeza:
Se sentó solo:
Gateo:
Se puso de pie solo:
Camino solo:
Pie plano:
Presenta algún problema motor: si ( ) no ( ) ¿Cuál?
Lateralidad:
Edad de control de esfínteres:
Como fue la educación de controlo de esfínteres (método, incidentes, etc.)

Desarrollo de lenguaje:
¿Aqué edad?
Trato de darse a entender:
Con palabras:
Dijo su primera palabra:
Se le entendió claramente:
¿Presenta algún problema de lenguaje? Si ( ) no ( )
¿Cuál?

Historia médica:
¿Qué enfermedades ha presentado el niño? (edad, atención médica)
Poliomelitis
Sarampión
Varicela
Paperas
Cardiopatías
Hepatitis
Encefalitis
Parasitosis
Deficiencia visual
Deficiencia auditivaAmigdalitis frecuentes
Alergias
Fobias
Accidentes (especificar)
Intervenciones quirúrgicas (especificar)
¿Cuál es el estado de salud del niño actualmente?
¿Con qué frecuencia lo lleva al médico?
¿En donde recibe la atención médica?

Historia escolar:
¿Cuál fue su primera experiencia escolar?
Guardería ( ) Jardín de niños ( ) Primaria ( )
¿Cómo fue?
¿Presento algún problema? Si ( ) No () ¿Cuál?
Edad en la que inicio la vida escolar: Años cursados hasta la actualidad:
Describa cada grado escolar de la primaria (indicando sí reprobó algún daño):
Grado rendimiento escolar y dificultades Rasgo de comportamiento
¿Cuáles son las materias que se le dificultan?
Acontecimientos significativos escolares
Actitud del niño hacia la escuela:
Interés del niño hacia las tareasescolares:
En qué actividades escolares participa:
En qué forma prefiere trabajar el niños: Grupal ( ) individual ( ) subgrupos ( )
Tipo de relación establecida con sus maestros y compañeros:
¿Hasta qué grado escolar espera que llegue su hijo?
¿Cómo se siente ante el éxito o gracaso de su hijo?

Situación familiar:
Datos de los padres:
Nacionalidad

Escolaridad:
Ocupación:
Lugar detrabajo.
Ingreso económico:
Estado de salud:
¿Con quién vive el niño?
Domicilio particular:
La casa que habita es:
( ) propia ( ) rentada ( ) prestada otro:
Cuantos cuartos tiene, incluyendo dala, cocina, comedor y recamaras
( ) dos o menos ( ) tres ( ) cuatro o más otro:
¿Cuántas personas incluyendo parientes viven en su casa
( ) tres o menos ( ) de cuatro a...