Evaluación psicopedagógica
1. Datos personales
Nombre:
Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Sexo: F ( ) M ( )
Domicilio:
Teléfono:
Escuela de procedencia:
Ha asistido a otro servicio: si( ) no ( ) a cual:

2. Motivos de la evaluación:
¿Quién lo envía? Dr. que lo diagnosticó y por iniciativa de la mamá
Problema porque se solicita la evaluación:
( ) Aprendizaje ( )Lenguaje ( ) Adaptación social
( ) Conducta ( ) Emocional ( ) Desarrollo motor ( ) Otros
Descripción del problema:
Expectativas de quien solicita la evaluación:

3. Apariencia FísicaEstatura: Peso: Talla: Complexión:
Color y textura de piel: Malformaciones:
4. Conducta durante la evaluación
Condiciones de aplicación de la evaluación: apropiadas ( ) inapropiadas ()
Actitud:
Comportamiento:
Interés:
Cooperación para las tareas asignadas

5. Antecedentes de desarrollo
¿Se planeo el embarazo?:
¿Hubo complicaciones durante el embarazo?:
Enfermedades de lamadre:
Accidentes de la madre:
Uso de medicamentos:
Problemas emocionales:
Radiaciones:
Tabaquismo, alcoholismo:
Otros (especificar)
Abortos:

Tiempo de trabajo de parto:
Presentación delproducto: Vía vaginal ( ) cesárea ( )
Peso:
Talla:
Coloración:
Complicaciones durante el parto (cuáles):
Alimentación del niño: leche materna: ( ) leche artificial: ( )
Causas:Antecedentes heredo-familiares:
¿Qué familiares han padecido?
Diabetes
Cáncer
Alcoholismo
Tabaquismo
Problemas de audición
Problemas de lenguaje
Hipertensión
Enfermedades mentalesDrogadicción
Epilepsia
Problemas de visión
Problemas de aprendizaje

Desarrollo motor:
¿A qué edad?
Sostuvo la cabeza:
Se sentó solo:
Gateo:
Se puso de pie solo:
Camino solo:
Pie plano:
Presentaalgún problema motor: si ( ) no ( ) ¿Cuál?
Lateralidad:
Edad de control de esfínteres:
Como fue la educación de controlo de esfínteres (método, incidentes, etc.)

Desarrollo de lenguaje:
¿A... [continua]

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(2011, 05). Formato de evaluación psicopedagógica. BuenasTareas.com. Recuperado 05, 2011, de http://www.buenastareas.com/ensayos/Formato-De-Evaluaci%C3%B3n-Psicopedag%C3%B3gica/2207730.html

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