Formato historia clínica

HISTORIA CLINICA.
EXP. No.__________
FECHA DE ENTREVISTA:______________________________________
ENTREVISTADOR:___________________________________________

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:NOMBRE:____________________________________________ EDAD: _______ AÑOS: ________ MESES:________SEXO:_________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________________EDO. CIVIL:__________________
NACIONALIDAD: _____________________________ REGLIGIÓN: ___________________ ESCOLARIDAD: ______________________
OCUPACIÓN ACTUAL:_____________________________________ TELEFONO:___________________________________________
DOMICILIO: ____________________________________________________________

______________________________________
CalleNo. Colonia Estado

REFERENCIAS DE UNA PERSONA A LA QUE SE LEPUEDA LLAMAR EN CASO NECESARIO.
NOMBRE:__________________________________________________DOMICILO:_________________________________________
TELEFONO:_________________________________________________MOTIVO DE CONSULTA:____________________________________________________________

____________________________
EXPECTATIVAS DEL SERIVICIO PSICOLOGICO:____________________________________________________________

___________

II. ÁREA FAMILIAR:

NOMBRE DEL PADRE: _________________________________________________________ VIVE: SI ( ) NO: ( ) EDAD: _________________ESCOLARIDAD: ____________________________________________________________

___OCUPACIÓN:_____________________________

NOMBRE DE LA MADRE: ________________________________________________________VIVE

:SI ( ) NO: ( ) EDAD: _________________
ESCOLARIDAD: ____________________________________________________________

____OCUPACIÓN:______________________________

REFERENCIAS DE HERMANOS...