Historia Clínica Amputación

Historia Clínica
Nombre: Francisco de Jesús González Perez Edad: 30 años Sexo: Masculino
Edo. Civil: Unión libre Ocupación: Negociante Fecha: 01/11/12
Servicio: TyO

Motivo de consulta: Dolor intenso y punzante, sangrado continuo, mareo y amputación ambas piernas.

Principio y evolución del padecimiento:
Paciente masculino de 30 años deedad, refiere que el día 26 de Octubre del presente año por la noche iba caminando en estado de ebriedad y bajo el influjo de sustancias ilícitas, al cruzar la calle no se dio cuenta que venía un camión urbano y lo arrolló. Refiere que tuvo pérdida de la conciencia por unos minutos y miró sus piernas, encontrándolas totalmente destrozadas, dice que podía ver el hueso y tenia abundante sangrado. Alos pocos minutos fue trasladado a la cruz verde, donde recibió cuidados básicos, posteriormente lo refirieron al Hospital Fray Antonio Alcalde donde fue ingresado de inmediato a quirófano donde se le practicó amputación de extremidad inferior derecha a nivel de la rótula, posteriormente se le realizaron una serie de estudios para verificar el estado del paciente. Se realizó una ResonanciaMagnética, Rx simple, TAC de cráneo y laboratoriales como BH, QS y PFH

Antecedentes personales no patológicos:
Refiere que su vivienda es urbana, que cuenta con todos los servicios, refiere bañarse cuando puede desde que se fue de su casa, refiere que a veces come y a veces no dependiendo su situación económica, cuenta con conocimientos académicos bajos, ya que estudió hasta la primaria, cuenta contodas las vacunas.
Antecedentes personales patológicos:
Paciente refiere que tuvo varicela a los 20 años sin complicaciones. Fractura de brazo derecho a nivel del tercio distal hace 6 años. Refiere que ingiere cocaína, mariguana, toncho y alcohol, no refiere cantidades pero dice que las consume todos los días.

Sistema nervioso: | El paciente refiere mareos continuos, y que ha sufridoconvulsiones por uso de drogas. Refiere tener depresión por la amputación de su pierna derecha. Refiere q frecuentemente se siente débil. |
Tegumentos: | Refiere tatuaje en cara posterior de tórax con forma de pirámide de aproximadamente 20 cm de largo x 10cm de ancho, el paciente refiere tatuaje en cara interna del antebrazo izquierdo con forma de sirena de 8 cm de largo por 5 de ancho, y ronchas en lacara interna de las piernas |
Ojos: | Refiere agudeza visual normal |
Oídos | Refiere agudeza auditiva normal |
Nariz/garganta: | No refiere alteraciones patológicas |
Respiratorio: | El paciente refiere episodios continuos de tos |
Cardiovascular: | El paciente refiere taquicardia esporádica acompañada de disnea. |
Hematopoyético: | No refiere alteraciones |
Gastrointestinal: |Refiere diarrea constante |
Endocrino: | No refiere patología |
Urinario: | Refiere Nicturia con una frecuencia de 6 veces en el trascurso de la noche |
Genital masculino: | El paciente refiere inicio de vida sexual a los 11 años de edad, refiere que a lo largo de su vida a tenido alrededor de 20 parejas femeninas y 5 masculinos. El paciente no refiere alteración en sus genitales. |
Musculoesquelético: | Refiere una fractura de brazo hace 6 años aproximadamente |
Psiquiátrico: | Refiere insomnio, pesadillas y alucinaciones frecuentes. También refiere periodos de euforia. |
Interrogatorio por aparatos y sistemas:

FC: 75 lpm FR: 22 x min Temperatura: 37.5°C TA: 110/75
Exploración Física
Inspección general: | Se encuentra pacientemasculino de 30 años de edad cuya edad aparente concuerda con edad cronológica, de hábito ectomórfico, se encuentra alerta, cooperativo y ubicado en las tres esferas. No íntegro e expensas de la amputación en de las dos extremidades inferiores. Se observan facies de dolor y respiración acelerada. |
Cabeza: | A la inspección de cabeza se observa paciente normacefalo y simétrico. |
Ojos: | Los ojos...