Historia clínica
Páginas: 2 (495 palabras)
Publicado: 7 de abril de 2011
HISTORIA CLÍNICA
Concepto
Se denomina Historia Clínica al conjunto de la información que recopila el médico referente a su enfermo. La Historia Clínica también se denomina Patografía, en tantoque es la descripción de una enfermedad.
La Historia Clínica según Laín Entralgo constituye el documento fundamental y elemental del saber médico porque en ela radica tanto el progreso de laMedicina como la formación personal de cada médico.
La Historia Clínica consta de cuatro partes:
Anamnesis
Exploración
Evolución
Epicrisis
1. ANAMNESIS
La palabra anamnesis proviene delgriego “anamnese” y significa recuerdo, arte de recordar o de adquirir memoria.
En medicina se denomina anamnesis o interrogatorio, al diálogo que realiza el médico con el enfermo para conocer suenfermedad. El médico con este fin busca en el diálogo con el enfermo toda la información necesaria.
En la anamnesis es aconsejable seguir el siguiente orden:
a) Encabezamiento
b) Historia de laenfermedad actual
c) Anamnesis sistemática
d) Antecedentes familiares
e) Antecedentes personales
a) Encabezamiento
Está constituido por los datos de identidad y filiación. En elencabezamiento se recogen los datos personales que sirven para identificar al enfermo como son: nombre, sexo, edad, raza, estado civil, profesión, lugar de nacimiento y residencia actual.
b)Historia de la enfermedad actual
En este apartado primero se obtiene la información precisa respecto de la causa o causas que han inducido al enfermo a consultar.
En esencia se hacen las siguientespreguntas:
* ¿qué le sucede?
* ¿desde cuándo?
* ¿a qué los atribuye?
El conocimiento que adquiere el médico con estas preguntas guiará el interrogatorio posterior.
A continuación eldiálogo versará sobre cómo ha evolucionado la enfermedad según sea un proceso agudo o crónico. Es importante aquí que el médico sepa imponer al relato un orden para seguir la aparición de los hechos.
Por...
Concepto
Se denomina Historia Clínica al conjunto de la información que recopila el médico referente a su enfermo. La Historia Clínica también se denomina Patografía, en tantoque es la descripción de una enfermedad.
La Historia Clínica según Laín Entralgo constituye el documento fundamental y elemental del saber médico porque en ela radica tanto el progreso de laMedicina como la formación personal de cada médico.
La Historia Clínica consta de cuatro partes:
Anamnesis
Exploración
Evolución
Epicrisis
1. ANAMNESIS
La palabra anamnesis proviene delgriego “anamnese” y significa recuerdo, arte de recordar o de adquirir memoria.
En medicina se denomina anamnesis o interrogatorio, al diálogo que realiza el médico con el enfermo para conocer suenfermedad. El médico con este fin busca en el diálogo con el enfermo toda la información necesaria.
En la anamnesis es aconsejable seguir el siguiente orden:
a) Encabezamiento
b) Historia de laenfermedad actual
c) Anamnesis sistemática
d) Antecedentes familiares
e) Antecedentes personales
a) Encabezamiento
Está constituido por los datos de identidad y filiación. En elencabezamiento se recogen los datos personales que sirven para identificar al enfermo como son: nombre, sexo, edad, raza, estado civil, profesión, lugar de nacimiento y residencia actual.
b)Historia de la enfermedad actual
En este apartado primero se obtiene la información precisa respecto de la causa o causas que han inducido al enfermo a consultar.
En esencia se hacen las siguientespreguntas:
* ¿qué le sucede?
* ¿desde cuándo?
* ¿a qué los atribuye?
El conocimiento que adquiere el médico con estas preguntas guiará el interrogatorio posterior.
A continuación eldiálogo versará sobre cómo ha evolucionado la enfermedad según sea un proceso agudo o crónico. Es importante aquí que el médico sepa imponer al relato un orden para seguir la aparición de los hechos.
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