Historia Clínica
Páginas: 2 (285 palabras)
Publicado: 16 de octubre de 2011
NOMBRE: Milka Sisalema Mero
EDAD: .3 años
SEXO: femenino
PROCEDENCIA: Portoviejo
RESIDENCIA: Las Orquídeas
HISTORIA CLINICA: indirecta, abuela Yirle Moreira
INGRESO: 18/16/2011
MOTIVODE CONSULTA
* Fiebre
* Vómito
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Paciente femenina de tres años de edad (preescolar), cuyo familiar refiere que hace 12 días asiste a esta casa de salud porservicio de emergencia, por presentar cuadro clínico caracterizado por fiebre de 39 ̊c de tres días de evolución acompañada de vómitos en número de cinco aproximadamente en una hora motivo por el cuales ingresada. Recibió medicación sin presentar mejoría, presentando además escalofrío por las noches con persistencia de la fiebre. Familiar refiere que presenta tos seca persistente deaproximadamente dos meses de evolución; Las mismas que iniciaron con síntomas de resfriado.
Al momento se le ha realizado exámenes complementarios sin encontrar aún la causa de la misma.
Anoche no refirióescalofrío y concilio el sueño. Al momento de realizar la historia clínica, paciente se encuentra estable y afebril.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
No refiere
EXAMEN FÍSICO
CABEZA:CABEZA: Normocéfalo
CABELLO: bien implantado
OJOS: pupilas normoreactivas
BOCA: mucosas húmedas
NARIZ: SPA
OREJAS: SPA
CUELLO: SPA
TÓRAX:
INSPECCIÓN: simétrico
PALPACIÓN: sin evidencia demasas, temperatura normal
PERCUSIÓN: CsPs: mate en base de ambos campos pulmonares
AUSCULTACIÓN: RsCs: rítmicos y normofonéticos
CsPs: murmullo vesicular disminuido,crepitaciones en bases
Pulmonares
ABDOMEN:
INSPECCIÓN: Normal
PALPACIÓN: suave, depresibe, levemente doloroso
PERCUSIÓN: timpánico
AUSCULTACIÓN: RsHs:presentes
EXTREMIDADES: SPA
SIGNOS VITALES
Temperatura 36.5
Pulso 56
Frecuencia respiratoria: 25 por minuto
Frecuencia cardiaca: 110
EXAMENES DE LABORATORIO
Biometría hemática
Cultivo de...
EDAD: .3 años
SEXO: femenino
PROCEDENCIA: Portoviejo
RESIDENCIA: Las Orquídeas
HISTORIA CLINICA: indirecta, abuela Yirle Moreira
INGRESO: 18/16/2011
MOTIVODE CONSULTA
* Fiebre
* Vómito
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Paciente femenina de tres años de edad (preescolar), cuyo familiar refiere que hace 12 días asiste a esta casa de salud porservicio de emergencia, por presentar cuadro clínico caracterizado por fiebre de 39 ̊c de tres días de evolución acompañada de vómitos en número de cinco aproximadamente en una hora motivo por el cuales ingresada. Recibió medicación sin presentar mejoría, presentando además escalofrío por las noches con persistencia de la fiebre. Familiar refiere que presenta tos seca persistente deaproximadamente dos meses de evolución; Las mismas que iniciaron con síntomas de resfriado.
Al momento se le ha realizado exámenes complementarios sin encontrar aún la causa de la misma.
Anoche no refirióescalofrío y concilio el sueño. Al momento de realizar la historia clínica, paciente se encuentra estable y afebril.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
No refiere
EXAMEN FÍSICO
CABEZA:CABEZA: Normocéfalo
CABELLO: bien implantado
OJOS: pupilas normoreactivas
BOCA: mucosas húmedas
NARIZ: SPA
OREJAS: SPA
CUELLO: SPA
TÓRAX:
INSPECCIÓN: simétrico
PALPACIÓN: sin evidencia demasas, temperatura normal
PERCUSIÓN: CsPs: mate en base de ambos campos pulmonares
AUSCULTACIÓN: RsCs: rítmicos y normofonéticos
CsPs: murmullo vesicular disminuido,crepitaciones en bases
Pulmonares
ABDOMEN:
INSPECCIÓN: Normal
PALPACIÓN: suave, depresibe, levemente doloroso
PERCUSIÓN: timpánico
AUSCULTACIÓN: RsHs:presentes
EXTREMIDADES: SPA
SIGNOS VITALES
Temperatura 36.5
Pulso 56
Frecuencia respiratoria: 25 por minuto
Frecuencia cardiaca: 110
EXAMENES DE LABORATORIO
Biometría hemática
Cultivo de...
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