Historia Clínica

Historia Clínica General

UNIDAD MÉDICA: HOSPITAL GENERAL LA VILLA CLAVE: 203

INTERROGATORIO:

Directo (x) Indirecto ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) -----------------------------------------

Fecha: 11 de agosto del 2011, 09:30 am.

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre del paciente: PLAA

Género: Masculino ( ) Femenino (x )

Edad: 21 años

Lugar de nacimiento: México, Distrito Federal

Fecha de nacimiento: 29 de Enero de 1990

Domicilio: ---------------------------------

Estado civil: Soltero (x) Casado () Unión libre ()
Divorciado () Viudo ()

Escolaridad: Licenciatura

Profesión u Ocupación: Estudiante de licenciatura de cultura debelleza, vendedora de paraguas.

Religión: católica

Nacionalidad: mexicana

Ocupación: Empleado (x) Desempleado ()
Pensionado ( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente: -----------

Teléfono particular: -----------
Teléfono donde labora: ---------












ANTECEDENTESHEREDOFAMILIARES

Abuelos paternos:

Abuelo finado a edad desconocida, por causa desconocida.
Abuela finado a edad desconocida, por causa desconocida.

Abuelos maternos:

Abuelo finado a edad desconocida, por causa desconocida
Abuela Fallece a la edad de 54 años por causa desconocida por la paciente, padeciendo diabetes.

Padre Desconocido

Madre Se encuentra viva, con 56 años de edad,la paciente niega alguna enfermedad.

Hermanos: 2
Hermano de 31 años de edad, que presenta una lesión en disco intervertebral, cirugía no realizada.
Hermana de 23 años de edad, se dedica al hogar, no presenta ninguna enfermedad conocida por la paciente.

Hijos: 0

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Realiza 2 comidas al día, las dos las realiza en una cocina (restaurante), fueradel hogar.
Pollo 7/7
Carnes rojas 0/7
Pescado 2/7
Huevo 0/7
Verduras 2/7
Leguminosas 2/7
Leche 4/7
Refresco 0/7 aprox.
Agua 7/7 aprox. 1 L cada día
Frutas 2/7
Tortillas 2 diarias

En proporción, cantidad y calidad es regular.

HABITACIÓN
Habita en casa propia de materiales de concreto, piso de concreto con habitación propia, 1 cuarto para cocina; adecuada iluminación,cada cuarto cuenta con ventanas y con luz eléctrica, el baño es intradomiciliario. Cuenta con todos los servicios necesarios; Agua potable, luz, drenaje, gas.

HÁBITOS DE HIGIENE
Refiere realizar aseo corporal diario por la mañana. Con cambio de ropa interior y exterior diario. El Lavado de manos lo realiza antes de comer y después de ir al baño. Refiere realizarse aseo bucal 2 veces al díacon pasta dental.

OCUPACIÓN ACTUAL
Estudiante de licenciatura en las mañanas, por las tardes se dedica a vender paraguas.

USO DE TIEMPO LIBRE
Descansar, no realiza ningún deporte

INMUNIZACIONES
Desconoce acerca de su cartilla de vacunación.

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
Menarca a los 13 años
Ritmo: irregular durante 5 días, refiere poca cantidad,
FUM 9 de julio del 2011Inicio de vida sexual a los 18 años de edad.
Abortos: 0, gestas: 0, cesáreas: 0, partos: 0
Una pareja sexual
Refiere usar como métodos de barrera condón y uso de píldora de emergencia, la ha utilizado 5 veces.
No se ha realizado estudio de Papanicolaou.
Niega enfermedades de transmisión sexual.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Refiere haber padecido de varicela a los 7 años de edad.Niega: Alergias, tabaquismo, alcoholismo y toxicomanía.

Niega: Hospitalizaciones previas, cirugías, antecedentes transfusionales.

PADECIMIENTO ACTUAL
Refiere empezar con dolor en estómago en diciembre del 2010, presentando dolores recurrentes en los siguientes meses. En la primera semana de julio del 2011, acude al doctor por presentar gastritis, en las semanas siguientes empieza a...