Historia Clínica

Páginas: 3 (543 palabras) Publicado: 11 de julio de 2012
FUNDACIÓN “PROYECTO DON BOSCO”
HISTORIA CLÍNICA – PSICOLÓGICA

I.-DATOS DE IDENTIFICACIÓNNombres………………………………………………………………Número de Historia Clínica……………………
Edad…………………………………….Lugar y fecha de Nacimiento………………………………………………..
Instrucción…………………………………Institución……………………………………………………………………….Procedencia…………………………………………………………………………………………………………………………
Domicilio……………………………………………………………………………………………………………………………..Teléfonos……………………Con quien pasa la mayor parte del tiempo……………………………………...
Peso…………………………………Talla………………………………Grupo sanguíneo……………………………….Fecha Actual………………………………………………………………………………………………………………………..

II.- MOTIVO DE CONSULTA……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................III.-ANTECEDENTES...
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